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通信作者：郑民华 张忠涛 叶颖江 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组 中华医学会外科学分会结直肠外科学组 中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会
结直肠癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率呈上升趋势。《2015中国癌症统计数据》显示：我国结直肠癌每年估算新发病例和死亡病例数分别为37.6万和19.1万，均居于第5位[1]。目前结直肠癌的诊断与治疗仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗[2-3]。 自1991年Jacobs报道首例腹腔镜结肠切除术以来，腹腔镜结直肠手术在全世界被广泛开展[4]。国内首例腹腔镜乙状结肠癌根治术由郑民华教授于1993年成功开展[5]。2006年美国国立综合癌症网络(NCCN)发布的《结肠癌临床实践指南》已推荐腹腔镜技术用于结肠癌根治术，确立了腹腔镜技术在结肠癌手术中的地位[6]。近年来，随着COREN、COLOR Ⅱ、ACOSOGZ6051等高级别循证医学研究结果支持，对符合手术适应证的结直肠癌患者开展腹腔镜手术，已具备充分依据[7-9]。 全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)显著降低直肠癌术后局部复发率，提高患者术后5年生存率[10-13]。随着2009年完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)理念的提出，结肠癌手术切除范围和质量控制也有了更规范的标准[14-17]。TME和CME的提出为腹腔镜结直肠癌手术的规范、普及与推广提供了更坚实的理论基础和实践标准。 《腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006版) 》自发布以来，无论是腹腔镜技术本身，还是结直肠癌手术理念，均已发生较大变化[18]。为了更好地提高我国结直肠癌外科治疗水平，进一步规范腹腔镜结直肠癌手术操作，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组组织行业内专家，对腹腔镜结直肠癌根治术适应证、淋巴结清扫、手术入路、腹腔镜下关键解剖标志与消化道重建等方面内容进行修订，形成《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南(2018版)》。 1 证据级别和推荐级别 1.1 证据级别 证据级别由高至低依次为：1A级：随机对照研究的系统评价(各项研究具有同质性)；1B级：高质量随机对照研究。2A级：2B级研究的系统评价(各项研究具有同质性)；2B级：前瞻性对照研究(或质量略低的随机对照研究)；2C级：结果性研究(大样本分析，群体数据等)。3级：回顾性对照研究，病例对照研究。4级：病例研究(即无对照组的研究)。5级：专家意见，动物或实验室研究。 1.2 推荐级别 推荐级别由高至低依次为：A级：基于1级证据，强烈推荐(“标准” “必须执行”)。B级：基于2级或3级证据，或基于1级证据推论，推荐(“推荐”“应该执行”)。C级：基于4级证据，或基于2级、3级证据推论，建议(“选择”“可以执行”)。D级：基于5级证据，或基于缺乏一致性、不确定级别的证据，不作推荐，仅叙述。 2 手术适应证和禁忌证 2.1 手术适应证[19] (1)术前诊断分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌。(2)Ⅳ期结直肠癌局部根治性手术。 2.2 手术禁忌证 (1)肿瘤广泛浸润周围组织，结直肠癌急症手术(如急性梗阻、穿孔等)，为相对手术禁忌证。(2)全身情况不良，经术前治疗不能纠正；存在严重心、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术。(3)妊娠期。(4)不能耐受CO2气腹。 3 手术设备和器械 3.1 常规设备和器械 包括高清晰度摄像与显示系统或3D摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器械：主要包括30°腹腔镜镜头、气腹针、套管穿刺针(Trocar)、分离钳、无损伤胃和肠道抓钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、标本袋、荷包钳、切口保护器等。 3.2 特殊设备和器械 超声刀、结扎束高能电刀、电凝器、双极电凝等各类能量平台，手辅助器、各种单孔腹腔镜设备、各种型号直线切割吻合器和圆形吻合器。 4 手术方式和种类 4.1 手术方式 (1)全腹腔镜结直肠癌手术：肠段切除、淋巴结清扫和消化道重建均在腹腔镜下完成。随着腹腔镜技术和吻合器械的进步，该手术应用逐渐增多。(2)腹腔镜辅助结直肠癌手术：肠段游离和淋巴结清扫在腹腔镜下完成，肠段切除和(或)消化道重建经辅助小切口完成。该手术目前应用最多。(3)手助腹腔镜结直肠癌手术：在腹腔镜手术操作过程中，术者经腹壁小切口将手伸入患者腹腔进行辅助操作完成手术。该手术目前已较少应用。 4.2 手术种类 (1)腹腔镜右半结肠切除术。(2)腹腔镜横结肠切除术。(3)腹腔镜左半结肠切除术。(4)腹腔镜乙状结肠切除术。(5)腹腔镜直肠前切除术。(6)腹腔镜腹会阴联合切除术。(7)腹腔镜全结肠切除术等。 5 手术基本原则 5.1 手术切除范围 与开腹手术相同：结肠癌切缘距离肿瘤≥10 cm；中高位直肠癌远切缘距离肿瘤≥5 cm；低位直肠癌远切缘距离肿瘤≥2 cm；对T1～2期直肠癌或T2～4 N0～1期且行新辅助治疗的中低位直肠癌，远切缘距离肿瘤1 cm亦可行 [20-22](2B级证据，A级推荐)。肿瘤原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；结肠癌根治术推荐遵循CME原则，直肠癌根治术推荐遵循TME原则。目前腹腔镜结直肠癌根治术遵循上述原则均可获得与开腹手术相当的疗效(1A级证据，A级推荐)。 5.2 淋巴结清扫 与开腹手术相同：以术前评估或术中探查的淋巴结转移情况或肿瘤浸润肠壁深度为依据(1A级证据)。 术前评估或术中探查发现可疑淋巴结转移者，须行D3淋巴结清扫。术前评估或术中探查未发现淋巴结转移者，依据肿瘤浸润肠壁深度决定淋巴结清扫范围：(1)对cT1期结直肠癌浸润至黏膜下层者，因淋巴结转移几率接近10%，且常伴中间(第2站)淋巴结转移，须行D2淋巴结清扫。(2)对cT2期结直肠癌(浸润至固有肌层者)，至少须行D2淋巴结清扫，亦可选择行D3淋巴结清扫。(3)对cT3、cT4a、cT4b期结直肠癌，须行D3淋巴结清扫(1A级证据)。 对不同供血动脉系统(肠系膜上动脉或肠系膜下动脉)结直肠癌，区域淋巴结清扫范围遵循相应原则(图1)。 由肠系膜上动脉系统供血的结肠癌区域淋巴结清扫范围应包括：(1)D1淋巴结清扫，即肠旁淋巴结清扫。根据肿瘤实际供血动脉情况不同，切除肿瘤边缘近、远端相应长度的肠管，主要包括：① 肿瘤由1支动脉供血且肿瘤位于供血动脉下方，应切除肿瘤边缘远、近端各10 cm肠管(图2A)。②肿瘤由1支动脉供血且该动脉距肿瘤边缘距离<10 cm，应切除供血动脉侧肿瘤边缘远端5="" cm、肿瘤另一侧10="">③肿瘤由2支动脉供血且2支动脉距肿瘤边缘距离均<10 cm，应切除2支供血动脉侧肿瘤边缘远端各5="">④肿瘤由2支动脉供血，供血动脉距肿瘤边缘距离<10 cm一侧，应于该侧肿瘤边缘远端5="" cm处离断肠管；供血动脉距肿瘤边缘距离="">10 cm一侧，应于该侧肿瘤边缘远端10 cm处离断肠管(图2D)。 (2)D2淋巴结清扫，即中间淋巴结清扫。清扫范围为沿肿瘤主要和次要供血动脉分布的淋巴结(图3)。(3)D3淋巴结清扫，即中央淋巴结清扫。清扫范围为肠系膜上动脉发出与肿瘤供血相关的结肠动脉(回结肠动脉、右结肠动脉或结肠中动脉)起始部淋巴结(图4；2C级证据，B级推荐)。对结肠肝曲癌，建议清扫胰头部上缘淋巴结及沿胃大弯侧网膜血管弓分布淋巴结。对横结肠癌，建议清扫沿胃大弯侧10～15 cm网膜血管弓分布淋巴结。对结肠脾曲癌，建议清扫胰尾部下缘淋巴结[15]。 由肠系膜下动脉系统供血的结直肠癌区域淋巴结清扫范围应包括：(1)D1淋巴结清扫，即肠旁淋巴结清扫。清扫范围理论上与由肠系膜上动脉系统供血的结肠癌D1淋巴结清扫范围相同。但沿直肠上动脉分布的淋巴结、直肠中动脉及骨盆神经丛内侧淋巴结也被划归为肠旁淋巴结。(2)D2淋巴结清扫。清扫范围除包括沿肿瘤主要和次要供血动脉分布的淋巴结外，直肠癌根治术还应包括肠系膜下动脉干周围淋巴结。(3)D3淋巴结清扫。特指肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉分布的淋巴结(图5，6；2C级证据，B级推荐) 腹腔镜结直肠癌根治术手术入路选择受肿瘤特点、解剖条件、术者习惯等多因素影响，包括初期借鉴传统手术的外侧入路，目前已成为共识、可适用于绝大多数腹腔镜结直肠癌根治术的中间入路(1B级证据)，以及近年来的尾侧入路、头侧入路乃至经肛门入路等各种新型手术入路。 5.3.1 腹腔镜直肠癌和乙状结肠癌根治术入路： (2)外侧入路。由左结肠旁沟或乙状结肠腹壁附着处进入Toldt′s间隙，由外向内游离结肠系膜，再处理肠系膜下血管根部或其分支。该入路可适用于绝大多数腹腔镜直肠癌和乙状结肠癌根治术。 (3)头侧中间入路。见图8。以解剖位置固定且明显的肠系膜下静脉作为入路标志。自屈氏韧带水平打开结肠系膜，拓展靠近头侧的左结肠后间隙。该入路可适用于绝大多数腹腔镜直肠癌根治术，尤其适用于肥胖或系膜肥厚导致传统中间入路肠系膜下血管等解剖标志难以辨认者。该入路优势在于：①可减少小肠肠襻对血管根部视野的影响。②便于第3站淋巴结清扫。③更易裸化和显露肠系膜下静脉和左结肠动脉(3级证据，B级推荐)。头侧中间入路与传统外侧中间入路腹腔镜直肠癌根治术患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、肿瘤下切缘距离比较，差异均无统计学意义[23](3级证据)。 (4)经肛门入路。该入路直肠癌根治术分为完全经肛门入路直肠癌根治术和腹腔镜联合经肛门入路直肠癌根治术。前者完全经肛门自下而上游离直肠系膜。自肿瘤下缘荷包缝合隔离肿瘤，远端环形切开肠壁，先由直肠后方游离进入直肠后间隙，自下而上环形游离直肠系膜，前方打开腹膜反折，向近端游离并结扎肠系膜下血管［5］。后者是指经肛门自下而上游离直肠系膜同时或序贯在腹腔镜辅助下结扎肠系膜下血管行直肠癌根治术［6］。经肛门入路直肠癌根治术主要适用于低位直肠癌，尤其对男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径>4 cm、直肠系膜肥厚、直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起组织平面不清晰等“困难骨盆”患者更具优势，有助于保证环周切缘和更安全的远端切缘，为更多直肠癌患者提供了保留肛门括约肌的可能，其近期肿瘤学疗效和围术期并发症发生率被认为与传统腹腔镜TME相当[24](2A级证据)。经肛门入路缺点在于：①末端直肠系膜可能有肿瘤残留。②先经肛门操作或完全经肛门手术者不能先处理结扎供血血管根部，不能先探查腹腔。③学习曲线较长，尚缺乏高级别循证医学证据支持。 5.3.2 腹腔镜结肠癌根治术入路：(1)腹腔镜右半结肠癌根治术。①中间入路(图9)：由右半结肠系膜血管根部开始解剖，由内向外游离系膜和右半结肠。该入路适用于绝大多数腹腔镜右半结肠癌根治术。其优势在于符合 “无瘤手术”原则，便于血管解剖和根部淋巴结清扫[25](3级证据，B级推荐)。中间入路分为完全中间入路、联合中间入路和“翻页式”中间入路。A.完全中间入路：以回结肠血管解剖投影为起点，以肠系膜上静脉为主线解剖血管；进入横结肠后间隙，侧方拓展至右结肠后间隙。自下而上解剖至结肠中血管和胃结肠干，解剖至胰腺下缘，由横结肠后间隙拓展进入系膜间间隙[26]。B.联合中间入路：在中间入路基础上，切开胃结肠韧带进入系膜间间隙，自上而下解剖结肠中血管和胃结肠干。C.“翻页式”中间入路(图10)：以肠系膜上静脉为解剖主线，显露结肠系膜各血管分支，自左往右，进入横结肠后间隙和右结肠后间隙。其优势在于可避免因解剖变异导致的误损伤或出血。②外侧入路：由右结肠旁沟进入解剖间隙，由外向内先游离结肠和系膜，再处理右半结肠系膜血管。③尾侧入路(图11)：从肠系膜根部右髂窝附着处切开进入右结肠后间隙，向内、外及头侧拓展，离断结肠及其系膜。其优势在于以右侧肠系膜根部与后腹膜融合成的“黄白交界线”为入口，解剖标志明显，可准确进入右结肠后间隙，避免副损伤(3级证据，B级推荐)。 (2)腹腔镜左半结肠癌根治术。①中间入路：由左半结肠系膜血管根部开始解剖，由内向外游离系膜和左半结肠。②外侧入路：由左结肠旁沟进入解剖间隙，由外向内先游离结肠和系膜，再处理左半结肠系膜血管。③前入路：从打开左侧胃结肠韧带起始，于胰腺下缘切开横结肠系膜，进入左侧横结肠后间隙，再由中间处理肠系膜下血管及其分支，从外侧打开左侧结肠旁沟。 总之，根据腹腔镜技术特点，就目前已有的循证医学证据和手术开展情况，中间入路仍是腹腔镜结直肠癌根治术的主流手术入路；在中间入路基础上，产生了上述一系列改良，可作为经典手术入路的补充。腹腔镜直肠癌根治术经肛门入路是一种全新的手术入路，尚处于探索阶段。临床中根据患者具体情况，合理联合应用上述入路，亦值得推荐。 5.4 腹腔镜下关键解剖标志 5.4.1 盆自主神经：腹腔镜结直肠癌根治术中，以下4处盆自主神经较易被损伤，应注意保护(5级证据)。 (1)腹主动脉丛(图12)。该神经位于肠系膜下动脉起始部背侧。操作时将肠系膜下动脉后方束带状神经与其他腹膜后结构一起推向后方，并避免大块钳夹。结扎处理动脉时应远离根部1 cm左右，避免神经损伤(4级证据)。 (2)上腹下丛及下腹下神经(图13)。以直肠上动脉为解剖标志，向上牵拉乙状结肠系膜，保持脏层筋膜和骶前筋膜完整性，于脏层筋膜和壁层筋膜疏松的直肠后间隙分离，可避免神经损伤。 (3)下腹下丛(图14)。该神经是由骶2至骶4盆内脏神经与下腹下神经融合形成的网状结构。其既往被认为是具有明确界限的四边形结构，但目前被认为是一种神经结缔组织，根据其与盆筋膜脏层关系分为融合状和弥散状两种。前者可锐性分离达到完整系膜切除，但分离后者时将不可避免造成下腹下丛损伤。建议游离直肠系膜采用先后方后两侧的策略，维持下腹下丛内侧间隙平面，可清楚辨识盆丛结构，避免神经损伤(5级证据)。 5.4.2 Denonvilliers筋膜与血管神经束：目前大多数学者认为Denonvilliers筋膜头侧源于腹膜反折，尾侧止于会阴体，两侧与直肠系膜相连续，或成为直肠侧韧带的一部分(图15)。Denonvilliers筋膜后叶后方有完整直肠固有筋膜(图16)，两者间存在可游离解剖平面。于腹膜反折上方0.5～1.0 cm处切开，可顺利进入Denonvilliers筋膜前方无血管间隙，向远端分离至精囊腺尾部，于双侧血管神经束内侧呈倒“U”形离断Denonvilliers筋膜(图17)，进入直肠前间隙(图18)，既可保护神经，又可保证直肠固有筋膜完整性[27](5级证据)。 5.4.3 Henle干：横结肠后间隙右界为十二指肠降段，左界为肠系膜上静脉，上界为横结肠系膜根部，下界为十二指肠水平部，前侧为横结肠系膜，后侧为胰腺。Henle干即位于该区域内，又称为胃结肠静脉干，多由胃网膜右静脉、右结肠静脉与胰十二指肠上前静脉汇合形成共干而成(图19)。Henle干解剖变异较多，亦可不形成共干分别汇入肠系膜上静脉(图20)，是右半结肠癌根治术中常见出血原因。根据结肠静脉属支不同，Henle干可分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，分别有0、1、2、3支结肠静脉属支汇入Henle干[28](5级证据)。 5.5 消化道重建 根据腹腔镜技术在结直肠癌根治术中的应用程度，其消化道重建分为小切口辅助和完全腹腔镜两种方式；根据消化道重建吻合时所使用工具和手段不同，又可分为器械吻合和手工吻合两大类。 5.5.1 小切口辅助消化道重建：(1)结肠癌根治术消化道重建。右半结肠切除术后消化道重建方式为回肠结肠吻合，横结肠和左半结肠切除术后为结肠结肠吻合。吻合方式均分为端端吻合、侧侧吻合和端侧吻合。手工吻合多采用端端吻合，器械吻合多采用侧侧吻合或端侧吻合。吻合方式选择多取决于吻合口张力和术者习惯。采用器械吻合后，亦可采用可吸收线行间断或连续缝合加固吻合口。①端端吻合：在小切口辅助下移除标本后，若两侧剩余肠管游离度相对紧张，吻合口张力较大，建议采用端端吻合。②侧侧吻合(图21，22)：在小切口辅助下，若两侧肠管游离充分，预估吻合口张力较小，可采用该吻合方式。③端侧吻合：在小切口辅助下，若一侧肠管游离较充分、一侧相对紧张时，可采用该吻合方式。 (2)直肠癌根治术消化道重建。其吻合方式多采用端端吻合。目前绝大多数结肠直肠端端吻合均采用双吻合器的器械吻合。对部分具有强烈保肛意愿的超低位直肠癌患者，可采用括约肌间切除后结肠肛管经肛门手工吻合。 5.5.2 完全腹腔镜消化道重建：(1)结肠癌根治术消化道重建。完全腹腔镜回肠结肠吻合和结肠结肠吻合多采用直线切割缝合器行侧侧吻合，包括顺蠕动(Overlap法，图23)和逆蠕动［功能性端端吻合(functional end to end anastomoses，FETE)法，图24］其共同开口可在腹腔镜下采用可吸收线行间断或连续缝合关闭，或采用倒刺线行连续缝合关闭(图25，4级证据)。
5.6 无瘤操作原则 先于静脉和动脉根部结扎，同时清扫淋巴结，然后分离、切除标本。术中操作轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤以防止肿瘤细胞扩散和局部种植。推荐术后冲洗腹腔[31-33]。 直肠癌根治术肿瘤远端直肠冲洗：确定直肠下缘离断位置后，离断前封闭肠管时，需常规冲洗远端直肠，有助于降低术后肿瘤局部复发率。推荐采用生理盐水冲洗，冲洗量>1 500 mL(2A级证据，B级推荐)。 5.7 功能保护原则 在根治肿瘤基础上，尽可能保留功能，包括神经保护、肛门括约肌功能保留。 5.8 肿瘤定位 由于腹腔镜手术缺少手的触觉，部分病灶不易发现，术前采用钡剂灌肠、CT检查、内镜下注射染料或钛夹标记定位，或术中采用肠镜检查等可帮助定位(4级证据)。对位于右半结肠、横结肠、左半结肠或乙状结肠的小病灶，术前影像学检查难以明确位置者，推荐采用内镜下注射染料或钛夹标记后行腹部X线平片检查，可在术中或术前明确病灶范围，以确定手术切除范围。对位于直肠的小病灶，术中腹腔镜下难以精确定位者，推荐采用术中肠镜检查定位。对位于中下段直肠、指诊可触及病灶者，可在术中采用肛门指诊辅助确定肿瘤位置并确定切除范围。 5.9 中转开腹手术 腹腔镜结直肠癌根治术中，确鉴于患者安全须行开腹手术或术中发现腹腔镜下肿瘤不能切除或切缘不可靠者，应及时中转开腹手术。 5.10 注意切口保护 取出标本时应注意保护切口，防止切口处肿瘤细胞种植。 参考文献略 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,中华医学会外科学分会结直肠外科学组,中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会,等.腹腔镜结直肠癌根治术操作指南(2018版)［J］.中华消化外科杂志,2018,17(9):877-885. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.09.001. Laparoscopic & Endoscopic Surgery Group, Branch of Surgery, Chinese Medical Association; Colorectal Surgery Group, Branch of Surgery, Chinese Medical Association; Chinese Society of Colon and Rectal Surgeons, Chinese Medical Doctor Association; et al. Guideline for operative procedure of laparoscopic radical resection of colorectal cancer (2018 edition)［J］. Chin J Dig Surg,2018,17(9):877-885. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.09.001. |
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