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今天我们以杜晓辉教授腹腔镜辅助中高位直肠癌根治术、完全腹腔低位直肠癌根治术为例，与各位同道探讨该手术的相关经验。 【病例介绍】 （1）患者**，男性，64岁，术前诊断：中高位直肠癌cT4N M0，拟行腹腔镜辅助直肠癌根治术。盆腔MRI平扫 增强（301医院）: 杜晓辉教授“腹腔镜辅助直肠癌根治术”（1）杜晓辉教授“腹腔镜辅助直肠癌根治术”（2）（2）患者**，男性，28岁，术前诊断：低位直肠癌cT3N0M0，拟行完全腹腔镜直肠癌根治术。 手术思路 保留左结肠动脉 235组淋巴结清扫 肠断切除 消化道重建。 1、手术入路 中间入路：于骶骨岬水平Toldt′s线投影处打开乙状结肠系膜，拓展Toldt′s间隙，解剖肠系膜下血管根部或其分支，由中间向外侧游离乙状结肠系膜。 2、D3淋巴结清扫 （常规推荐保留LCA，但若出血，以安全为第一原则） 按日本结治疗规约中定义第253组淋巴结为：肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉之间，沿肠系膜下动脉周围分布的淋巴结。这一概念并没有给出具体的边界，大多数学者认为左结肠动脉/肠系膜下静脉内侧、肠系膜下动脉周围和肠系膜下动脉根部尿生殖筋膜表面之间的类三角形区域，是253组淋巴结的清扫范围。 （清除235组淋巴结） 3、肠断切除 4、消化道重建 （1）小切口辅助消化道重建： 吻合方式多采用端端吻合。目前绝大多数结肠直肠端端吻合均采用双吻合器的器械吻合。对部分具有强烈保肛意愿的超低位直肠癌患者，可采用括约肌间切除后结肠肛管经肛门手工吻合。 （2）完全腹腔镜消化道重建： 部分腹腔镜直肠癌或乙状结肠癌根治术借鉴经自然腔道内镜外科理念和技术，采用经自然腔道取出标本、反穿刺或经肛门内镜显微技术等，完成常规腹腔镜淋巴结清扫和标本游离后，经肛门或阴道等自然腔道取出标本，再借助吻合器械完成腹腔镜消化道重建。这些技术在保证肿瘤根治性基础上，创伤更小、切口更隐蔽，但均不同程度存在手术适应证范围较窄(需肿瘤T分期较早、体积较小)，腹腔内污染和肿瘤播散风险大等不足。 5、术后冲洗腹腔 常规冲洗远端直肠，有助于降低术后肿瘤局部复发率。推荐采用生理盐水冲洗，冲洗量>1500 mL。 腹腔镜直肠癌根治术适应症及禁忌证
（1）术前诊断分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期直肠癌。 （2）Ⅳ期直肠癌局部根治性手术。
（1）肿瘤广泛浸润周围组织，直肠癌急症手术(如急性梗阻、穿孔等)，为相对手术禁忌证。 （2）全身情况不良，经术前治疗不能纠正；存在严重心、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术。 （3）妊娠期。 （4）不能耐受CO2气腹。 手术切除范围 中高位直肠癌远切缘距离肿瘤≥5 cm；低位直肠癌远切缘距离肿瘤≥2 cm，肿瘤原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；直肠癌根治术推荐遵循TME原则。 （中高位直肠癌远切缘距离肿瘤≥5 cm） 操作原则 根治肿瘤：安全第一。 无瘤操作：尽量做到不直接接触肿瘤以防止肿瘤细胞扩散和局部种植。 功能保护：神经保护、肛门括约肌功能保留。 参考文献： 武爱文，詹天成. 直肠癌侧方淋巴结清扫适应证相关国内外指南解读[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(10):1159-1161. |
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