指南与共识｜直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及临床实践指南（2019版）

【引用本文】中华医学会外科学分会结直肠外科学组,中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组. 直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及临床实践指南（2019版）[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(11):1121-1128.

直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及

临床实践指南（2019版）

中华医学会外科学分会结直肠外科学组

中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组

中国实用外科杂志,2019,39(11):1121-1128

张忠涛教授

郑民华教授

通信作者：张忠涛，E-mail：[e-mail]；郑民华，E-mail：[e-mail]

经肛全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，taTME）手术是近年来基于经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）的理念，在结直肠外科领域出现的新技术。虽然其在国内外的临床实践仅10年［1］，手术质量亦尚有进一步提升的空间，但在国际上taTME相关的病例登记数据库建设、培训教育以及临床研究等几乎与其临床实践同步开展。

        我国开展taTME手术几乎与国际同步［2-5］。2017年3月，中华医学会外科学分会结直肠外科学组和腹腔镜与内镜外科学组联合组织国内结直肠外科和微创外科领域的专家撰写并于2017年9月发布了我国首部《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南（2017版）》［6］，为我国开展taTME手术的临床实践、病例登记、教育培训、临床研究等指明了方向。两年来，基于上述共识及指南，我国结直肠外科医师开展taTME手术例数大幅增长，启动了“中国经肛全直肠系膜切除病例登记协作研究数据库（Chinese taTME registry Collaborative，CTRC）”的建设，建立了taTME“结构化培训（structured training）”体系，开展了多项多中心临床研究。

        基于taTME领域的国内外进展，中华医学会外科学分会结直肠外科学组和腹腔镜与内镜外科学组再次组织国内部分专家撰写《直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及临床实践指南（2019版）》，期望能够推动taTME手术在中国的规范化临床实践、培训教育、病例登记数据库建设、临床研究等的可持续开展。

1    中国专家共识

1.1    定义和命名    国际上并无公认的taTME定义。经国内专家组多次讨论，建议定义为：利用经肛内镜显微外科手术（transanal endoscopic microsurgery, TEM）或经肛微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平台，并遵循直肠全系膜切除（TME）原则“自下而上”实施的经肛腔镜直肠切除手术。关于taTME名称的英文首字母是t还是T，国际上并不统一，推荐使用首字母小写的taTME。TME为基本术式，ta为描述路径的修饰词汇，即transanal（经肛）。

        如无特殊说明，taTME通常指的是“腹腔镜辅助taTME手术”。腹腔镜辅助taTME手术可发挥经腹和经肛入路的各自优势，互相配合，分别完成经腹和经肛手术操作，学习曲线相对更短，更易学习和实施。借助于TEM平台的taTME手术，称为TEM-taTME（图1），而借助于TAMIS平台的则称为TAMIS-taTME（图2）。

        完全经肛入路完成的taTME，英文缩写为NOTES-taTME，即“经自然腔道内镜-经肛全直肠系膜切除”，中文可以简称为“完全经肛全直肠系膜切除”。

1.2    手术所需的设备和器械    经肛手术设备、器械种类繁多，taTME使用的操作平台及相关设备仍处于探索阶段，有待进一步标准化。经肛入路采用的充气设备通常为腹腔镜手术使用的CO2气腹装置（加装或者不加装简易气腔恒压装置），充气压力可设定为8～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。因为taTME手术在直肠腔内及盆腔内的操作空间相对狭小，且不稳定的CO2充气压力、盆腔术野烟雾为最常见的术中困难［7］，因此，定速、恒压充气且具备良好排烟功能的高流量恒压气腹机是经肛充气设备的最为理想选择。

        taTME手术一般通过TEM或TAMIS操作平台进行。TEM操作平台采用特制的直肠镜金属套筒及手术器材，集合了套筒固定系统、腔镜成像系统、CO2充气装置。尽管金属套筒保障了操作及视野的稳定性，但也因限制常规腹腔镜手术器械的使用而增加了手术成本。

        目前较为常用的TAMIS操作平台，多为经肛单孔腔镜手术操作平台，可以使用常规的腹腔镜手术设备及器械，因此，更为便利。目前使用的TAMIS单孔手术操作平台多采用3套管设计：上端孔置入直径5 mm或10 mm的30°腹腔镜，左下孔入抓钳，右下孔入分离钳（电钩、超声刀、闭合器等）。根据CTRC数据库的统计数据，应用TAMIS平台开展的taTME手术病例数>60%［7］。

        taTME手术的消化道重建常采用圆形吻合器行端-端或者侧-端吻合，亦可在直视下完成经肛手工吻合。CTRC数据库统计数据显示，术中消化道重建使用吻合器者占74.8%［7］。

1.3    手术适应证与禁忌证    同《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南（2017版）》［6］。

1.4    手术的利与弊    安全的直肠远端切缘和系膜环周切缘、彻底的区域淋巴结清扫、术后机体功能快速恢复及更少的并发症，是直肠癌切除手术的近期目标。taTME采用经肛入路、自下而上的解剖策略，可以在近距离、直接观察远端切缘，更有利于对其进行准确判断。良好的经肛盆腔充气操作空间及放大的腔镜视野，有利于精细解剖：准确进入直肠系膜周围间隙，有利于对“神经血管束（neurovascular Bundle，NVB）”及盆神经丛的保护［6,8］。taTME手术后标本可从肛门移除，避免了腹部切口，创伤更小，美容效果更好。中国经肛全直肠系膜切除手术病例登记协作研究数据库2018年度报告显示：taTME手术安全有效，能够保证远端直肠系膜切除的完整性，以及远端切缘和环周切缘的安全性［7］。

        taTME手术起源于解决“困难骨盆”直肠癌病人的手术问题。此类病人数量相对较少，从taTME手术开展至今虽然已近10年，但在全球范围内仍缺乏大宗的临床对照研究来证明其安全性和有效性［9-10］。taTME手术采用经肛由下至上的解剖策略，按照从黏膜至外膜的顺序解剖，因此，需要习惯于由上至下、从浆膜开始寻找解剖层面的外科医生进行一定的适应性训练。另外，taTME手术是经肛门的单孔腔镜操作技术，须配备优良的操作平台和适宜的手术器械，且需要娴熟的在狭小空间内开展单孔手术的技术，因此其对专业性的要求非常高。当前的医疗设备发展还不能完全满足推广此类手术的要求［11］。taTME手术的学习曲线长，国外有较为严格的培训准入制度，我国也逐步开展了以新鲜冰冻尸体为手术操作模型的结构化培训［12-13］。诸多研究表明，在学习曲线范围内的taTME手术临床实践，并发症发生率明显升高，而渡过学习曲线后的并发症发生率并未高于常规的经腹TME手术［14-15］。

2    手术操作指南

taTME手术操作分为经腹手术操作和经肛手术操作两部分，其操作顺序建议先经腹后经肛，可以选择先经肛后经腹操作，有条件更推荐经腹、经肛操作同时进行。

2.1    手术操作及质量控制

2.1.1    经腹操作    采用常规腹腔镜TME手术的四孔、五孔、单孔、减孔法操作。腹腔镜探查后将小肠置于右上腹，显露肠系膜下静脉及左结肠动脉。在肿瘤近侧10 cm处裸化结肠、并扎紧肠管。采用常规腹腔镜TME的手术入路处理肠系膜下血管。

        解剖游离直肠系膜：前方切开腹膜返折达精囊腺或阴道后穹隆水平，直肠后方系膜游离至第3~5骶椎或尾椎水平，两侧游离至盆神经丛水平。若经腹操作在达到该游离水平之前已经很困难，可以终止经腹操作，转为经肛操作。

若要经肛移除标本，则须在腹腔镜下剪裁乙状结肠系膜：在乙状结肠边缘血管弓内侧1 cm处剪裁系膜；为保证经肛标本移除无张力，系膜剪裁结束后将结肠结扎处向骶骨岬远侧无张力牵拉15 cm，如不能达到，则须游离结肠脾曲。

2.1.2    经肛操作    消毒并充分扩肛后，盘状拉钩牵开肛门，置入经肛手术操作平台和手术器械。连接高流量恒压气腹机，或使用普通气腹机加装简易气腔恒压装置。

        置入TEM或TAMIS操作平台：对于肿瘤下缘在肛管直肠环上方的直肠癌病人，建议直接选择TEM或者TAMIS操作平台，在腔镜下完成taTME手术操作。对于肿瘤下缘位于肛管直肠环附近的直肠癌病人，可先切开内括约肌，沿括约肌间隙直视游离进入盆腔［经肛完成括约肌间切除术（ISR），图3］后，再置入TEM或TAMIS操作平台。

        荷包缝合：在肿瘤下缘1～2 cm处的肠壁黏膜面，腔镜视野下使用电灼做间断的环形预标记肠壁1周，使用2-0缝线沿标记处荷包缝合直肠壁的肌层（图4），收紧荷包打结闭合直肠腔（建议在开放视野下完成荷包打结，以保证荷包缝合的气密性，图5），再次冲洗消毒远端直肠腔。

        经肛游离直肠系膜：在荷包缝合远端的预定切开肠壁处，使用电灼做间断的环形预标记肠壁1周（图6），逐层切开黏膜、黏膜下层、环形肌、纵行肌进入直肠周围的疏松层面（图7）。仔细辨认直肠系膜表面的微血管网与盆壁表面的微血管网，在两层之间（即TME手术的“神圣平面”）中游离（图8~10），直到与经腹操作平面会师（图11），完成全直肠系膜的切除。

2.1.3    标本移除与消化道重建    标本移除：标本的移除途径以保护标本的完整性为标准，不要求必须经肛移除。如果经腹移除标本，建议使用耻骨上横切口或者肠造口的切口。如果经肛移除标本，建议充分扩肛，并置入保护套。

        消化道重建：将圆形吻合器的钉砧置入乙状结肠断端并完成荷包缝合，经腹或者经肛将其放入盆腔；盘状拉钩牵开肛门，使用2-0缝线将直肠残端做全层荷包缝合，并置入吻合导引管，打结收紧荷包（图12）。在导引管的引导下，将圆形吻合器的中心杆通过直肠残端荷包缝合处引导进入盆腔，在腹腔镜辅助下与钉砧连接并收紧，完成肠管的端-端吻合。

        对于超低位直肠癌病人，因已经接受了ISR手术，难以使用圆形吻合器重建消化道，建议在充分显露肛管的情况下，直视下完成结肠-肛管的手工吻合。

        吻合完成后，经肛检查吻合口，必要时经肛加固缝合吻合口。

        腹腔镜下冲洗并放置盆腔引流管。视病人肛门功能的节制性以及吻合口的安全性，选择是否需要行保护性的肠造口术。CTRC数据库统计数据显示，49.6%的直肠癌taTME手术病人接受了保护性肠造口术［7］。

2.2    手术常见并发症及防治    CTRC数据库报道的taTME手术并发症发生率约为20%［7,16］。taTME与经腹TME手术的差异主要在于经肛的直肠系膜游离和消化道重建，因此，与taTME手术相关的术中并发症主要是经肛直肠系膜游离的层面错误导致的各种副损伤，而术后并发症则主要是吻合口相关的并发症。

2.2.1    术中并发症    引起taTME术中的并发症主要是经肛操作的解剖层面错误所致，并以前方平面的错误最为常见。国际taTME登记数据库在不同阶段分别报道了720例和1594例的taTME多中心研究结果，其中分别有7.8%和5.7%的经肛游离操作进入了错误平面［17-18］。中国taTME手术病例登记数据库2019年度报告显示，有2.7%的taTME经肛操作进入了错误的层面［7］。对于taTME的经肛操作来说，由于解剖层面错误导致的并发症主要为尿道损伤、神经损伤和出血，罕见并发症还有CO2栓塞。

2.2.1.1    尿道损伤    国际taTME登记数据库研究报道尿道损伤发生率为0.7%～0.8%［17-18］，中国taTME手术病例登记数据库分析显示尿道损伤发生率为0.5%［7］。taTME发生尿道损伤的原因在于经肛操作时沿错误的层面游离直肠尿道肌，进而损伤尿道膜部［19］。尿道损伤通常发生在尚处于学习曲线中的手术病例，熟悉局部解剖和合理选择病例可有效地避免尿道损伤的发生［20］。

2.2.1.2    出血    taTME手术的经肛操作中可能会引发额外的出血风险。首先，“由内向外”的切开直肠壁导致的黏膜下层以及痔血管的出血，虽然不会造成大出血，但与腹腔镜TME手术相比仍是出血的一个额外风险，目前尚无相关的预防措施以及数据结果。其次，进入错误的解剖层面，后方和侧方的分离平面过深会引起盆壁血管损伤导致大出血，过浅则可以导致直肠系膜内的出血。盆壁的出血多发生在学习曲线中的病例，通常是由于在两侧沿肛提肌游离过度所致，烟雾所致的视野不清、盆腔气压不稳都有可能是干扰因素。此外，神经血管束（NVB）也是易出血的部位，多数发生经肛盆腔视野的2点和10点处，出血的主要原因是为了避免直肠系膜残留而过度向外侧切除所致。骶前血管、髂血管等破损导致的大出血，多发生在学习曲线的最早期，目前已鲜有报道，主要原因也是游离层面的错误以及经肛视野下对解剖辨识不清。

2.2.1.3    神经损伤    taTME手术的神经损伤很难评估，除非术中出现明显可见的盆丛神经的离断，否则惟一可以用来判定的方法就是术后的泌尿和性功能受损［21］。准确辨识盆腔侧壁游离层面，是预防神经损伤的关键。

2.2.1.4    CO2栓塞    CO2栓塞是taTME因其技术特点而额外增加的并发症风险，其发生概率非常低。由于经肛操作的空间和视野相对狭小，一般需要采用高流量、较大的CO2充气压力以防止术野扑动，因此，出现血管壁损伤时会增加气体栓塞的风险。避免血管损伤是CO2栓塞主要的预防措施，发生CO2栓塞后需要外科医生和麻醉医生团队密切配合，实施积极的抢救措施。

2.2.1.5    其他并发症    其他相关并发症如输尿管损伤、膀胱损伤、前列腺或阴道损伤、直肠穿孔等，基本都是早期的个例报道。预防此类术中并发症，一方面需要了解经肛操作的解剖标志，另一方面则需要经过规范化培训［6,12-13,22］。

2.2.2    术后并发症    taTME的术后并发症主要表现为吻合失败。国际taTME登记数据库对1594例taTME手术的吻合分析显示，总的吻合失败率为15.7%，其中早期吻合口漏发生率为7.8%，迟发吻合口漏为2.0%，吻合口狭窄3.6%，男性、肥胖、吸烟、肿瘤巨大、糖尿病是吻合失败的高危因素［18］。中国taTME手术病例登记数据库分析结果显示，早期吻合口漏的发生率为7.0%～7.6%，其中不使用吻合器吻合和未行预防性造口是发生吻合口漏的独立危险因素［7,16］。2018年欧洲肛肠病学会（European Society of Coloproctology，ESCP）的一项多中心研究结果显示，taTME手术后吻合口漏发生率高于腹腔镜TME手术（12.9%vs. 8.9%），尤以男性病人和低位吻合为著［23］。

        taTME的技术特点是导致吻合口并发症的主要原因，器械吻合失败的主要原因是直肠残端的尾侧间隙未能充分游离而导致直肠残端荷包缝合不满意，而手工吻合失败的主要原因在于缝合方式和缝线的选择不恰当［18］。

3    围手术期综合质量控制

3.1    MRI检查以及报告的质量控制    参见附录1。

3.2    病理标本处理及病理学报告的质量控制    参见附录2。

3.3    肛门功能评估    taTME手术借助经肛内镜平台完成（超）低位保肛手术，而（超）低位保肛手术和经肛内镜平台的使用都可能会对术后肛门功能产生影响。具体机制可能包括盆丛及括约肌神经损伤、直肠容积和力学的改变、经肛内镜平台对肛门括约肌的损伤等。由此可见，taTME术前和术后肛门功能的评估尤为重要。如果病人术前存在控便功能障碍，则不适合实施taTME手术。常用的肛门功能评估方法包括量表评估和客观测量。

        量表评估应用最为普遍的是Wexner便失禁评分和低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）评分［24-25］。Wexner便失禁评分是国内外应用最普遍的评分量表，主要评估肛门失禁的症状。该量表共有5个问题，分别评价排气失禁、稀便失禁、固体粪便失禁、使用护垫和生活方式改变。LARS评分量表，能够较为全面反映直肠术后排便功能障碍；该量表针对直肠手术后病人常见的5种肠道症状分别设问，包括排气失禁、稀便失禁、排便次数异常、排便聚集、排便急迫。

        客观测量方法包括排粪造影、盆腔MRI和直肠肛管测压等。排粪造影是对排便异常病人的直肠肛管进行静态与动态观察，显示直肠肛管的功能性和器质性异常；盆底MRI结合排粪造影是近年来主流的客观评价排便功能障碍的方法，其原理和X线下排粪造影类似。直肠肛管测压是应用最为广泛的肛门直肠功能检查项目，对肛管和直肠静息、力排、收缩等状态下直肠肛管腔内压力变化进行探测和记录，评估肛管直肠的生理、病理状态。

        相较于经腹TME手术，taTME手术对病人术后肛门功能的影响褒贬不一［26-27］，尚需高级别的循证医学证据判定。

4    结构化培训

作为一种全新的“自下而上”的NOTES入路方式，taTME手术难度大，学习曲线长。为保证手术安全与质量，在开始taTME手术临床实践之前，参加taTME手术的结构化培训是非常必要的。国内taTME的先行者大多数是通过接受国际上的结构化培训后才得以顺利渡过了taTME学习曲线。因此，为帮助更多的结直肠外科同道规范、安全地开展这项新技术，建立全国性规范的taTME结构化培训，势在必行。

        taTME的结构化培训包括如下4个要素［28-29］：（1）建立培训中心。（2）开设培训课程。（3）遴选学员。（4）遴选教员。成为培训中心的先决条件包括具备新鲜冰冻尸体来源，每年组织>2次培训课程，每年培训>10位学员。结构化培训课程内容需包括taTME技术细节及并发症防治、taTME开展条件、MDT诊疗、新鲜冰冻尸体手术操作实践、培训效果评估等。成为taTME培训学员须完成>30例腹腔镜TME手术，完成>5例TEM或TAMIS手术。成为taTME培训教员的先决条件包括腹腔镜直肠癌专业手术>5年经验，完成>30例taTME手术，有新鲜冰冻尸体手术培训经验，有手术培训方法学经验，每年发表>2篇有关taTME的学术论文。

        规范化的手术新技术“结构化培训”在我国外科培训领域尚属新鲜事物，taTME的“结构化培训”需要稀缺的新鲜冰冻尸体资源，因此，在我国如何开展taTME的“结构化培训”以及课程如何配置值得深入讨论。中华医学会外科学分会结直肠外科学组与北京解剖学会合作建立了我国首个taTME “结构化培训”基地，自2018年4月始开设了包括新鲜冰冻尸体taTME手术操作实践的“结构化培训”课程，已经完成了6期70余名学员的培训，并完成了培训效果的评估［12-13］，为探索中国taTME“结构化培训”工作奠定了基础。

5    数据库建设及质量控制

2017年11月，由中华医学会外科学分会结直肠外科学组发起成立的中国taTME临床研究协作组，牵头建立了“中国taTME病例登记协作研究数据库（CTRC）网络系统”，设置了taTME手术相关的临床病理学信息字段。CTRC数据库采用在线填报的模式，登陆并填报的网址为http://www.chinese-taTME.cn/。来自全国范围内实施taTME手术且同意《中国全直肠系膜切除手术（taTME）病例登记协作研究数据库管理章程》的中心均可自愿申请加入CTRC数据库。CTRC数据库的登记内容主要包括7个板块：（1）基本信息。（2）直肠癌的术前评估。包括术前内镜检查及影像学检查资料，临床TNM分期。（3）围手术期资料及手术并发症情况。（4）手术标本的病理学资料，直肠癌的病理学TNM分期。（5）直肠癌的围手术期综合治疗情况。（6）术后的肛门功能性评估。（7）随访以及生存效果。

        CTRC数据库的网络系统于2017-11-15上线，回顾性及前瞻性收集来自全国的taTME手术病人病例资料。截至2019年10月，CTRC数据库已经纳入了来自全国1200余例taTME手术病例，已有多篇文章报道了CTRC数据库的分析结果［7,16,30］，为分析taTME手术在全国的开展情况、安全性和有效性、结构化培训以及临床研究奠定了基础。

6    临床实践与研究相关的伦理学和法律问题

taTME无论作为外科新技术，还是作为研究项目，均涉及医学伦理与法律问题，非常值得外科医生关注。taTME作为一种新术式，其手术效果与安全性仍然缺乏高级别的循证医学证据，因此，尤其需要外科医生在开展taTME手术及相关研究时，高度关注手术的肿瘤学安全性，尊重病人的知情权与隐私权，充分保障病人的利益。

        鉴于taTME是一种复杂的新术式，其潜在的手术风险与传统TME手术相比可能增多，所以对于拟开展taTME的中心，严格的伦理学审查是非常必要的，需要对医生的手术能力进行严格审核，为了保障病人的利益，只有经过系统的taTME培训并渡过学习曲线的医生才能独立开展taTME手术。知情同意书需要真正从病人的视角出发，尽量采用非医学的语言给病人详尽地介绍taTME术式的特点及潜在风险，最大程度保护病人的知情权和参与权。    

        另外，taTME作为一种新技术，其治疗效果将面临诸多临床研究的验证。在临床研究的数据录入和使用过程中必须要做好病人信息的匿名化处理，充分保护病人的隐私权。跨国的临床研究还有可能涉及到人类遗传信息的备案问题，需要严格遵守中国《人类遗传资源管理暂行办法》等相关法律法规。 

        总之，taTME临床实践与临床研究的伦理学和法律问题，不但是必须达到的“硬标准”，对伦理与法律问题的重视程度也体现了一个国家医疗水平的“软实力”，彰显了医疗“以人为本”的人文主义初衷。

7    未来及展望

taTME作为一种新兴的外科技术，能够解决传统开放和腹腔镜直肠癌手术的一些难题，并能够取得良好的术后短期临床效果，是目前直肠癌外科领域的热点话题。鉴于现阶段开展此项技术的各中心在手术适应证、操作流程和手术器械的使用等方面存在较大的异质性，更为重要的是taTME手术的学习曲线较长，且学习曲线内的手术并发症发生率较高。因此，该技术尚不适合在全国范围内推广普及。

        根据2019年最新的文献发表，挪威终止该国的taTME临床实践，原因在于该国taTME手术病人在术后呈现了快速、盆腔内多灶性复发的特点［31］。因此，基于安全的手术操作、标本质量控制、病人术后长期肿瘤学疗效和缩短术者学习曲线等因素综合考虑，必须建立taTME手术的规范化培训体系，设立结构化培训的课程，兼顾理念和技术，以达到培训流程的标准化。强烈建议新开展taTME手术者以及初开展者，接受规范的“结构化培训”，以缩短学习曲线，安全地开展该技术。

        目前，关于taTME的远期肿瘤学疗效（尤其是局部复发率），尚缺乏高级别的循证医学证据，正在进行的国际多中心临床研究COLOR Ⅲ 将会给出最终的答案。对于我国回顾性和前瞻性登记的taTME病例，须加强随访，同时通过数据收集的标准化培训，提高数据录入的质量，在大样本量数据的基础上评估其远期疗效。亦建议开展taTME手术成熟的中心，参加高水平的临床研究，以期获得高等级的“循证医学”证据。

附录1   MRI检查以及报告的质量控制

MRI是直肠癌taTME术前常规检查项目。对于局部进展期的直肠癌病人，为评价新辅助治疗的疗效，须在新辅助治疗前、后分别行MRI检查。

1    检查设备    1.5T/3.0T磁共振扫描仪；体部相控阵线圈。

2    检查前准备    膀胱中度充盈；直肠适度清洁，无须灌肠清洁肠道；直肠内无须充盈物。

3    扫描序列

3.1   必备扫描序列    矢状位非脂肪抑制2D T2WI；DWI（b=0-50，800-1000）；高分辨率非脂肪抑制2D T2WI（与肿瘤垂直/平行的轴位和冠状位图像，小FOV，层厚3 mm）。

3.2    可选扫描序列    盆腔横断位T2WI，脂肪抑制，大FOV；盆腔横断位T1WI；盆腔冠状位T2WI。

4    影像学报告内容 

4.1    肿瘤位置    肿瘤下缘距肛缘的距离；肿瘤下缘距肛管直肠环的距离；肿瘤的具体位置（前壁，右侧壁，后壁，左侧壁）。

4.2    肿瘤长度    矢状位沿肠壁走行方向多段测量。

4.3    肿瘤环绕肠周径    1/4；2/4；3/4；环周。

4.4    腹膜返折    腹膜反折以上，未受累/受累；腹膜反折以下，未受累/受累。

4.5    T分期

    T0：无证据显示原发肿瘤

    Tis：原位癌：上皮内或侵入固有层 

    T1：肿瘤侵入黏膜下层

    T2：肿瘤侵入固有肌层，但未穿透肌外膜 

    T3：肿瘤图片固有肌层外膜，到达直肠系膜内

    T3a：肿瘤侵入肌层 ＜1 mm

    T3b: 肿瘤侵入肌层 1~5 mm

    T3c：肿瘤侵入肌层 5~15 mm

    T3d：肿瘤侵入肌层 ＜15 mm

    T4a: 肿瘤累及腹膜返折或浆膜 

    T4b：肿瘤侵犯毗邻脏器

4.6    与直肠系膜筋膜的距离（肿瘤，淋巴结，癌结节等）    阳性（＜1 mm）

4.7    壁外血管侵犯（EMVI）    是/否

4.8    N分期    综合淋巴结边缘、形态和信号特征评价。

    恶性标准：圆形，边缘不规则，信号不均匀

    N0：无 Lnn或Inn 5 mm，无恶性标准

    N+：最长径＜5 mm，具有所有恶性标准；最长径为 5～9 mm＞2条恶性标准；最长径＞9 mm（最长直径）

    N2：至少4枚N+淋巴结

4.9    M分期（如果可能）

4.10    行新辅助治疗，还须评估    病人行新辅助治疗后是否降期，若为是，请选择：MRF+降至MRF-；肛提肌/括约肌侵犯降至边缘干净可行保留括约肌的手术；二者均有。

附录2    病理标本处理及病理学报告的质量控制

目前国内针对taTME标本的病理学检查无统一规范性指南。参照美国病理医师学会、日本大肠癌研究会有关结直肠癌标本病理学检查的指南，整理出对taTME标本处理及病理学检查的建议。

1     标本的预处理

1.1    新鲜标本的直肠系膜完整性评估    术后0.5～1.0 h内将taTME标本送至病理科，外科医师和病理医师共同对直肠系膜的完整性进行肉眼评估，并放置标尺，照相存档。将切除的直肠系膜完整程度分为完整、几乎完整和不完整3类。

1.2    标本固定    两种标本固定方法。（1）对肿物距离远侧切缘很近的taTME标本，剔除直肠周围脂肪组织，但保留肿物周围脂肪组织及自然缘，沿肿瘤对侧剖开肠管，将肠管用细针固定在橡胶板上，放置于10%中性福尔马林液中，浸泡12～24 h。（2）如果肿物距离远侧切缘较远，并计划制作大切片的taTME标本，可采用在肠管内灌注10%中性福尔马林液，用止血钳夹闭标本的两侧断端，用细针固定标本于橡胶板上，置于10%中性福尔马林液，浸泡12～24 h。

2    固定后taTME标本的大体检查和取材

2.1    照相、测量、描述、记录    拍摄大体照片至少2张（取材前全貌和取材切割图），观察标本，测量、记录组织信息，包括标本的大小、形状、颜色、硬度、肿瘤大体分型及大小、肿瘤距远侧、近侧切缘的距离。

2.2    取材    按照4～5 mm宽度切割全部肿瘤组织，肉眼观察剖面，判断侵犯深度，判断肿瘤有无浆膜、外膜、系膜侵犯以及侵犯程度，并照相存留。将肉眼判读侵犯最深，距离环周切缘最近的组织取样制片。在肠管周围脂肪组织内仔细寻找淋巴结，至少15枚以上。

3    规范化病理学报告

        规范化taTME标本病理学报告，请参照直肠癌TME手术标本的标准病理学报告。报告内容须包括：一般项目、大体描述、镜下描述、pTNM分期、其他病理学发现、辅助检查。

《直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及临床实践指南（2019版）》编审委员会

主任委员： 张忠涛，郑民华

审定委员会（按姓氏汉语拼音排序）：池畔，董明，顾晋，胡祥，兰平，邱辉忠，所剑，田利国，王振军，张忠涛，郑民华

编写委员会（按姓氏汉语拼音排序）：陈建志，陈远光，傅志聪，何晶晶，李心翔，李勇，林国乐，刘骞，康亮，任明扬，申占龙，童卫东，王权，王亚楠，杨盈赤，武爱文，肖毅，徐庆，姚宏伟，于刚，张宏宇

主要执笔者：姚宏伟，张忠涛，郑民华

图片提供：任明扬，王权，姚宏伟，张宏

本文所附图片见本刊印刷文本。

（参考文献略）

（2019-10-31收稿）

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