摘 要 经肛全直肠系膜切除术(TaTME)是近年来新出现的一种手术方式。该手术经肛对直肠及其周围系膜进行"自下而上"的切除，对肿瘤远端直肠视野的暴露比腹腔镜或开腹全直肠系膜切除术更具技术优势。因此，TaTME成为近年来国内研究的热点。作为新的手术方式，TaTME同样面临手术并发症的困扰，其并发症的预防与处理是必须面对的问题。笔者根据以往研究结果，结合自身经验体会，探讨TaTME并发症的预防与处理措施，为临床开展TaTME提供借鉴。 自1982年Heald等报道全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)以来，直肠癌根治术后肿瘤复发率已下降至7%左右。但患者存在骨盆狭窄、肥胖症等情况时，TME操作很困难，从而导致手术标本质量下降无法保留肛门甚至引起肿瘤复发。 2010年，Sylla等报道第1例经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)。这是一种自肛门向头侧施行的手术方式。此后不久，Atallah等报道采用经肛门微创手术平台开展TaTME研究。 TaTME在直视或腹腔镜辅助下操作，不仅能更精确保障手术标本的完整性，也能确保肿瘤远端的切缘距离，从而为部分患者，尤其是骨盆条件欠佳患者提供保留肛门括约肌的机会。近年来，TaTME治疗中低位直肠癌患者的安全性及有效性在跨越学习曲线后得到大量验证。 目前，TaTME术后并发症发生率为30%。常见并发症包括术中副损伤、术后吻合口相关并发症、远期并发症等。其中，术后吻合口相关并发症发生率为15%，主要包括早发性吻合口漏、迟发性吻合口漏、盆腔积液、窦道形成及吻合口狭窄等。 中国TaTME病例登记协作研究数据库2018年年报显示：患者术后吻合口漏发生率为6.5%，但未包括盆腔积液、窦道形成及吻合口狭窄等。因此，TaTME并发症的预防与处理是临床工作中必须面对的问题。笔者根据以往研究结果，结合自身经验体会，探讨TaTME并发症的预防与处理措施，为临床开展TaTME提供借鉴。 1 术前患者的选择 术前患者的选择非常重要。新的手术方式是解决原来手术方式不能解决或不能很好解决的临床问题。因此，新的手术方式具有一定适应证。根据《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南(2017版)》，TaTME主要适用于需要准确解剖和切除的中下段直肠恶性肿瘤，如中低位直肠癌(尤其是低位直肠癌)；对于男性、前列腺肥大、肥胖症、肿瘤直径>4 cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起组织平面不清晰等"困难骨盆"的直肠癌患者，TaTME可能更具优势。处于学习曲线早期的医师，笔者建议从BMI较低的女性中低位直肠癌患者开始操作。 2 术中副损伤预防与处理 术中副损伤的发生与手术视野及解剖学位置密切相关。TaTME"自下而上"的手术路径与常规手术方式完全不同。因此，手术医师正确掌握并熟悉解剖层面非常关键，应尽量避免手术视野显露不清的切开和分离操作。而在手术视野显露清晰时，还需特别注意手术视角的转换以及风险的识别。熟悉特殊视角下的手术路径、关注解剖学位置的变化、注意手术器械操作面的角度等对预防术中副损伤非常重要。 TaTME可分为完全TaTME和腹腔镜辅助TaTME。完全TaTME由于手术难度较大，学习曲线较长，且无法彻底探查腹腔，目前应用较少。腹腔镜辅助TaTME应用较为广泛。笔者从腹腔镜辅助TaTME手术步骤分析可能出现的术中副损伤及其预防与处理。 2.1 手术步骤 2.1.1 经腹操作： 腹腔镜辅助TaTME经腹操作主要在于腹腔探查、肠系膜下动脉或直肠上动脉根部离断，按TME原则游离，在直肠前方切开腹膜返折达精囊腺或阴道水平，在直肠后方游离系膜至第5骶椎或尾椎水平。若经腹操作进展困难，可中转为经肛操作。 经腹操作中，宜充分游离并裁剪乙状结肠系膜，在预切除处离断乙状结肠系膜，必要时游离结肠脾曲。腹腔镜辅助TaTME经腹操作虽然与常规腹腔镜辅助TME无本质区别，但需保障后续经肛移出标本时吻合口无张力。经腹操作需特别注意以下3点： (1)保障吻合口无张力。因此，需充分游离降结肠外侧及背侧，并根据血管张力决定是否保留左结肠动脉，必要时游离结肠脾曲。 (2)首先确定大致近端切缘，在其附近裁剪乙状结肠系膜。接受新辅助放疗患者，应尽量完全切除受照射部位结肠。 (3)若患者乙状结肠或直肠系膜特别肥厚，建议经腹腔离断标本、放置钉砧头，由此可避免在经肛移出标本时导致近端结肠系膜血管撕裂，发生缺血或瘀血，从而影响吻合口愈合。 2.1.2 经肛操作： 腹腔镜辅助TaTME操作平台的稳定性非常重要。因此，应尽量减少烟雾产生和气腔扑动。尤其要注意在手术的每一个环节都尽量保障充分显露、止血，为下一步操作做好准备。经肛操作分如下2个步骤： (1)扩肛、显露肛直肠环。建议扩肛至可容4指通过。有肛管狭窄、痔、肛瘘等病史患者容易在扩肛后出血，可纱布加压止血。如需在直视下切开直肠全层，建议使用肛门环状拉钩显露皮肤黏膜结合部，在肛窥或拉钩辅助下切开。肿瘤位置较低患者不建议腹腔镜下封闭肠腔，因为张力大容易导致黏膜撕裂或黏膜下血肿。 (2)肿瘤下缘距肛缘距离>4 cm时可直接置入操作平台。可先在肿瘤下缘预切开处(一般1～2 cm处)行荷包缝合关闭肠腔，隔离肿瘤。荷包缝合后建议纱布压迫针孔部位，充分止血。切开直肠全层时随时准备电凝器、超声刀或纱布压迫止血，以避免出血污染视野。一般情况下，电切容易显露层次，但需直视下进行操作，预先凝闭见到的血管。 |
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