近年来，经肛门全直肠系膜切除（TaTME）手术不断发展但又颇具争议。TaTME手术尝试在保证肿瘤根治的基础上进一步实现微创、美观效果的统一，甚至体现经自然腔道内镜外科手术（NOTES）的理念，代表了当前直肠癌手术的最新动向和发展趋势。然而，很多学者认为TaTME会增加直肠癌手术的难度和手术风险，甚至残留了部分远端直肠的系膜，从而导致病人术后局部复发风险的增加。因此，当前如何规范TaTME手术的适应证以及手术操作流程，是我国结直肠外科面临的热点和难点问题之一。此外，如何有序组织TaTME手术相关的临床研究，获得TaTME手术相关的高级别循证医学证据，也是相对紧迫的任务之一。
基金项目：国家科技支撑计划课题（No.2015BAI13B09）；北京市医院管理局临床医学发展专项基金（No.ZYLX201504）；首都医科大学附属北京友谊医院科研启动基金（No.YYQDKT2016-5）；首都医科大学基础临床结合项目基金（No.16JL37）
作者单位：国家消化系统疾病临床医学研究中心 首都医科大学附属北京友谊医院普通外科分中心，北京100050
通信作者：张忠涛，E-mail：zhangzht@medmail.com.cn
中低位直肠癌在保证R0切除、延长生存期、降低局部复发率的基础上，如何减少创伤、保留肛门功能、提高生活质量，是结直肠外科医师面临的最为现实的问题。2016年版美国国家综合癌症网络（NCCN）《直肠癌临床实践指南》有条件地推荐了腹腔镜手术在直肠癌治疗中的应用［1］，兼顾肿瘤根治和微创甚至美观效果，既是病人的客观需求，也是时代和科学进步的体现。
2010年美国Sylla及Atallah医生分别报道用不同的操作平台为直肠癌病人施行腹腔镜辅助经肛门“逆行”完成的直肠癌根治性切除［2-3］，两例手术均获得成功，由此初步提出了经肛门全直肠系膜切除（TaTME）的概念。TaTME手术因为在腹腔镜微创手术的基础上，又具备经自然腔道内镜外科手术（NOTES）的理念，因而具有更好的微创和美观效果。TaTME是中低位直肠癌治疗的新术式，对于这样一个“新生事物”，笔者结合自己的临床实践以及文献报道分析其利与弊，期望为外科同道客观认识该术式提供依据。
Heald提出的全直肠系膜切除（TME）理念规范了中低位直肠癌的外科治疗方法，降低了肿瘤的局部复发风险［4］。随着近20余年来微创外科技术的发展和普及，腹腔镜TME手术逐渐成为直肠癌手术治疗的重要选择。然而，低位甚至超低位直肠癌的腹腔镜TME手术，对结直肠外科医师仍是一种挑战。
从手术技术角度来看，直肠及系膜的最远端（肛提肌包绕的区域）是腹腔镜视野以及手术器械较难到达的区域，也是腹腔镜直肠癌手术中最困难的部分，要做到全部直肠系膜的完整切除并保证TME标本环周切缘（CRM）的安全性并非易事。尤其是对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤巨大、骨盆狭窄等“困难骨盆”的中低位直肠癌病人，显露和分离远端直肠系膜将会更为困难，而且越接近盆底操作越困难，难以准确判断肿瘤的远端切缘，甚至可能会造成直肠系膜切除的不完整，以及标本的CRM阳性、盆腔神经副损伤等，甚至无法保留肛门。
由于缺乏高级别的循证医学证据支持，腹腔镜TME手术在中低位直肠癌外科治疗中的价值一直是备受关注的热点话题。尽管有较多的随机对照临床试验的结果证实腹腔镜直肠癌手术的根治效果及近期疗效［5-6］，但术后局部复发情况及远期生存效果的前瞻性大样本量的报道始终未见发表。直至近几年，COREAN、COLOR Ⅱ等临床研究的结果表明，腹腔镜直肠癌手术的3年局部复发率、无瘤存活率及总体存活率均不劣于开放手术［7-8］。然而，ACOSOG Z6051、ALacaRT等研究结果则表明，腹腔镜手术CRM阳性及TME不完整的发生率更高，认为从手术标本质量及组织病理学评估的角度，尚不能确定腹腔镜手术与开放手术相比具有非劣性［9-10］。鉴于上述随机对照临床试验得出的结论不尽相同，2016年版NCCN《直肠癌临床实践指南》建议腹腔镜直肠癌手术的临床实践应遵循如下原则［1］：术者应该具有腹腔镜TME手术的经验；对于术前分期存在CRM阳性风险的直肠癌病人，建议优先选择开放手术。
对于中低位直肠癌病人而言，TME手术切除标本的质量主要由肿瘤远端肠管的切缘、CRM、TME的完整性等3个核心指标决定。TME手术切除标本的质量关乎是否需要盆腔放疗，关乎病人术后局部复发的风险以及中长期生存效果。对于中低位直肠癌（尤其是“困难骨盆”的低位直肠癌）病人，传统腹腔镜或开腹TME手术均较难显露远端直肠的系膜，而且越接近盆底手术操作越困难。TaTME手术从齿状线上方环形切断直肠壁，直接进入末端直肠系膜之外的“神圣平面（holy plane）”，在腹腔镜监视或者直视下近距离、相对简便地完成远端直肠和系膜游离和切除，对于保证肿瘤的远端肠管切缘、远端直肠系膜切除的完整性以及CRM的安全性，可能比经腹TME手术更有优势。因此，TaTME手术最核心的价值在于提高了远端直肠系膜切除标本的质量。此外，肛门入路以及在盆底近距离精确操作，能够更好地暴露、解剖远端直肠系膜周围的间隙，可能降低盆腔神经损伤的风险，从而保护盆腔器官功能。近期国外一些回顾性研究及小样本前瞻性研究均表明［11-12］，TaTME 手术是一种安全、有效的治疗中低位直肠癌手方式，在TME标本切除质量方面不逊于传统经腹TME手术，能够降低TME标本CRM阳性的风险。尽管目前尚无大样本前瞻研究证实TaTME手术的有效性及优势。
另一方面，TaTME手术无须为取出标本在腹部做额外切口，完全经肛门做吻合，具备NOTES的理念，具有更好的微创和美观效果［13］。笔者团队在开展TaTME手术的基础上，还尝试腹腔镜辅助TaTME手术治疗“低位直肠癌伴同时性肝转移”，实现肿瘤根治性切除、微创、美观等效果的有效结合［14］。此外，TaTME手术减少了腹腔镜吻合器的使用，降低了病人的经济负担，具有良好的社会效益和经济效益。
在此前腹腔镜辅助经肛门直肠癌根治手术的基础上［2-3］，2013年张浩等［15］和Leroy等［16］和分别率领各自的医疗团队完成了TaTME，TaTME手术逐渐成为结直肠外科的新热点。TaTME是指利用经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）或经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）的方法，沿“由下而上”的操作路径，并遵循TME原则的经肛门腹腔镜下操作的直肠癌根治手术。根据是否有腹腔镜的辅助，TaTME可分为完全TaTME（pure-TaTME）和杂交TaTME（hybrid-TaTME），后者又称为腹腔镜辅助的TaTME（laparoscopy-assisted TaTME）。完全TaTME虽然在技术上是可行的，但是技术难度相对较大，学习曲线较长，腹腔镜辅助的TaTME可发挥经腹和经肛入路的各自优势，学习曲线相对短，更易学习和掌握。
近年来，国际及国内结直肠外科领域的专家针对TaTME手术开展现状、手术适应证、手术质量控制及其开展的必要性进行了多次研讨。我国《直肠癌经肛门全直肠系膜切除专家意见》就其适应证做了相应的推荐：（1）TaTME对于中低位直肠癌尤其是男性、肥胖、骨盆狭小等病人的直肠系膜解剖显露有一定优势，可提高手术质量和减少副损伤，具有一定的应用前景。（2）TaTME实施初期建议选择适当病例，如术前分期≤3期，肿瘤体积不宜过大的中低位直肠癌病人。2016年9月，《中国实用外科杂志》编辑部在杭州组织召开TaTME手术专题学术沙龙，国内诸多知名结直肠外科专家参加讨论并达成如下共识：（1）TaTME手术的适应证应该以低位直肠癌为主，中段直肠癌病人应该谨慎选择该术式。（2）腹腔镜辅助TaTME手术较完全TaTME手术更为安全、可行且符合肿瘤学原则，学习曲线更短。
虽然TaTME手术对于某些中低位直肠癌病人可能是有益的，但是对于绝大多数中低位直肠癌病人，在具有丰富腹腔镜TME手术经验术者的操作下，通常都能顺利完成腹腔镜手术。综合国内外专家的意见，目前常规开展TaTME手术并无必要，主要原因是TaTME手术还有诸多值得质疑和商榷之处。
关于pure-TaTME，目前有众多的质疑之声：（1）pure-TaTME手术采用完全“逆向”的全直肠系膜切除技术，并且先游离肿瘤部位再进行系膜根部淋巴结的清扫和探查腹腔，如此操作显然背离了恶性肿瘤“先探查腹腔、再手术切除”以及“先阻断血管、再处理肿瘤”的原则，既可能带来腹腔内病变遗漏发现和处理的风险，也可能会增加恶性细胞医源性转移的机会，有“舍本逐末”、“弃简求繁”之嫌，因此备受诟病。（2）pure-TaTME手术完全经肛门的长时间操作，显然会增加盆腔感染甚至腹腔感染的风险，当然也会增加肿瘤种植的风险。（3）限于目前腹腔镜设备和器械的发展，pure-TaTME手术还只能采用单孔腹腔镜手术的类似设备和器械，手术操作的困难程度明显高于多孔腹腔镜的经腹手术。更为重要的是，经肛门进入腹腔，骶骨岬是一道难以逾越的“天然屏障”，而现有的腹腔镜手术器械还难以满足pure-TaTME手术的需要，在全腹腔探查、系膜根部淋巴结的清扫以及处理左结肠动脉等操作势必会显得“力不从心”，导致手术难度增加和手术时间延长，甚至把微创手术做成“巨创”手术。因此，笔者认为当前pure-TaTME手术只适合于针对个别有需求的病人（例如巨大直肠良性肿瘤、严格要求腹部无瘢痕的中低位直肠癌病人）进行探索性的治疗。
鉴于pure-TaTME手术的上述诸多质疑，目前国内外文献报道的TaTME手术采用更多的还是hybrid-TaTME。hybrid-TaTME手术能够充分发挥经腹和经肛门手术的优势，腹腔镜手术完成腹腔镜探查、血管结扎和淋巴结清扫、中上段直肠系膜的游离，而经肛门手术则完成下段直肠系膜的游离和标本取出，然后经腹-经肛门联合完成吻合重建。然而，hybrid-TaTME手术并非没有缺陷。在Lacy等［17］的一项包括140例hybrid-TaTME手术的前瞻性研究中，70例中段直肠癌距离肛缘平均（7.7±1.9）cm，肿瘤远端肠管切缘的距离平均（2.8±1.8）cm。在Fernandez等［19］的一项的研究中，26例中段直肠癌距离肛缘平均（8.1±1.7）cm，肿瘤远端肠管切缘的距离平均（3.2±1.7）cm。在这两项研究中，中段直肠肿瘤的远端肠管切缘距离均＞2 cm，直肠系膜的切除距离可能约3 cm，并未达到4~5 cm的切除范围，末端直肠系膜因此会有残留。在Fernandez-Hevia等［18］研究中，11例下段直肠癌距离肛缘平均（3.5±1.2） cm，肿瘤远端肠管切缘的距离平均（1.6±1.3）cm，但文中并未提及直肠系膜切除是否完整；此外，如何从直肠腔内判断直肠系膜的末端，本身也是TaTME手术的难点。若要保证切除全部直肠系膜，则须从齿状线上1 cm处横断肠管（甚至需要切除部分内括约肌），如此则会比腹腔镜TME手术时牺牲更多的肠管，也势必会影响术后的控便功能［19］。
基于现有临床实践经验以及临床研究结果， TaTME手术最为核心的价值在于提高了远端直肠系膜切除标本的质量（包括肿瘤的远端肠管切缘、远端直肠系膜切除的完整性以及CRM的安全性）。因此，对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤低位及骨盆狭窄等“困难骨盆”的中低位直肠癌（尤其是低位直肠癌）病人， TaTME手术的标本切除质量可能比腹腔镜或开腹TME手术更好，且更具微创、美观优势。
TaTME手术尝试在保证肿瘤R0切除的基础上进一步实现微创、美观效果的统一，甚至体现NOTES理念，这代表了当前直肠癌手术的最新动向和发展趋势。Heald等［20］也认为，TaTME手术采用“自下而上”的入路方式实施全直肠系膜切除，未来将具有很好的发展前景。然而，尽管目前TaTME手术的发展速度很快，但一度曾呈现蜂拥而上、“趋之若鹜”的态势，有些术者实施的“TaTME”手术却并未切除全部直肠系膜，而是残留了部分远端直肠的系膜，而导致病人术后局部复发风险的增加；有些术者实施的TaTME手术甚至发生骶前出血等严重并发症。因此，当前如何规范TaTME手术的操作，以及如何培训TaTME手术的初学者，是我国结直肠外科面临的难点问题之一。此外，如何有序组织TaTME手术相关的临床研究，获得基于我国临床研究结果的高级别循证医学证据，形成中国版的TaTME临床实践指南，也是相对紧迫的任务之一。
（参考文献略）
（2017-04-18收稿）
