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说在 前面 根据国家癌症中心赫捷院士团队2016年在国际权威期刊CA： A Cancer Journal for Clinicians（影响因子144.8）的最新报道，我国结直肠肿瘤的发病率和死亡率分别位居第四位和第五位，2015年新发病例37.6万例，死亡19.1万例，其发病率和死亡率均保持上升趋势。在多学科协作模式（MDT）的背景下，外科的作用似乎正在被药物和放疗等治疗手段所削弱，但规范合理的根治性外科手术仍然是治愈结直肠癌的唯一手段。近年来结直肠癌外科手术涌现出技术规范化和微创化的热潮，腹腔镜结直肠手术臻于成熟，2015年也出版了多部相关的专家共识，笔者就2015年的相关热点和争议问题进行盘点，以飨读者。
结直肠肿瘤微创外科2015 热点回顾 | 王锡山 | | 中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科 |
“腹腔镜直肠癌手术： 证据是否足够？” 腹腔镜结直肠肿瘤手术从技术层面上是否已经成熟，其安全性、近期和远期疗效性如何，一直是外科医生关注的热点问题。 在COST研究以及COLOR研究的支持下，腹腔镜结肠癌手术早已得到NCCN指南的推荐，虽然我们相信腹腔镜手术有望成为根治结直肠癌的金标准手术，但腹腔镜直肠癌手术的路程走的却没有那么顺利。CLASSICC研究率先证实腹腔镜手术同样可安全应用于直肠癌，并与开腹手术疗效相当。韩国的COREAN研究报道了术后3年的随访结果，提示腹腔镜直肠癌手术3年无病生存率（79.2% vs 72.5%）总生存率（91.7% vs 90.4%）和局部复发率（2.6% vs 4.9%）与开腹手术相比差异均无统计学意义，但这些结果并未使得腹腔镜直肠癌手术获得指南的推荐。 2015年COLORⅡ trial的长期随访显示了良好的结果，3年局部复发率腹腔镜组与开腹组均为5.0%，腹腔镜组无病生存率为74.8%，开腹组为70.8%，总体生存率分别为86.7%和83.6%。而JAMA公布的北美ACOSOG Z6051临床试验结果显示对于临床分为Ⅱ、Ⅲ期的直肠癌患者，与开腹行切除术相比，经腹腔镜手术在病理结果上未能达到非劣效性的标准。因此对临床肿瘤结果悬而未定的患者，研究结果不支持行腹腔镜手术。澳大利亚与新西兰的ALaCaRT临床试验同样显示对于T1~T3期直肠癌患者，腹腔镜手术与开腹手术比，其非劣性并不成立，还需要长期的随访直肠癌术后生存率和复发率等。 “3D腹腔镜的异军突起： 手术室里的阿凡达” 随着越来越多的先进技术被整合到腹腔镜设备中，3D技术已不再是影视行业的专属，3D腹腔镜在短短数年间已在国内得到快速普及，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组在去年组织编写了《3D 腹腔镜手术技术专家共识》，以规范和指导3D腹腔镜技术的发展。 “3D腹腔镜”取代传统2D腹腔镜可以说为时尚早，但是当下的3D腹腔镜却有后来者居上之势，其优势在于还原真实的手术视野，间隙的显露具有层次感，便于保护血管、神经和重要的器官。成像近似于真实的术野深度，加速了腹腔镜下缝合的过程，使初学者学习曲线缩短。在进行淋巴结扩大清扫时，可以良好地显示淋巴结、脂肪、筋膜、神经等精细的组织结构，进行立体的解剖和游离，避免手术的副损伤。不足之处在于3D腹腔镜按照双目成像原理，30°的双镜头不能够像传统腹腔镜那样通过旋转来改变视野角度，眼睛需要专注于屏幕，稍有偏离就会影响三维效果，长时间操作会带来视觉疲劳，未来的裸眼3D技术有望解决这一问题。
另一方面，达芬奇机器人系统同样具备3D成像系统，截止2015年底，国内机器人手术的数量已经超过两万例，机器人系统灵活、精确、稳定的特性，使得其在保证手术安全和肿瘤根治的同时，更好地保护了盆腔自主神经功能。《机器人结直肠癌手术专家共识（2015）》系统地介绍了机器人结直肠癌手术的特点、优势、适应证、禁忌证、围手术期准备和操作步骤，“共识”指出在肿瘤根治方面，机器人手术的淋巴结检出率、远端切缘阳性率、局部复发率和长期生存率与腹腔镜和开放手术相似，在降低环周切缘阳性率方面具有潜在的优势。虽然机器人直肠癌根治术经过十余年的发展已较为成熟，但缺乏机器人右半结肠癌根治术后长期生存方面的报道，优势有待进一步评估。 “经自然腔道取标本的外科手术：微创中的微创” 正当腹腔镜技术全面开展与普及，而人们又不断对微创手术提出了更高的要求。就在此背景之下，又一个热点NOSES（Natural orifice specimen extraction surgery）应运而生。 它巧妙地结合NOTES术的“无疤”理念，同时兼具腹腔镜手术良好的操作优势，也可称之为类-NOTES，是因为经自然腔道取标本手术腹壁疤痕小，微创效果与NOTES相近。同时，NOTES又是医生和病人共同追求的最高目标，所以该名称也是一种文化和愿望的表达。根据取标本的不同途径，NOSES主要分为两大类，即经肛门取标本的类-NOTES术和经阴道取标本的类-NOTES术。这两种操作方式的选择主要是依据肿瘤的大小。前者主要适用于肿瘤较小、标本容易取出的患者，后者主要适用于标本较大，经肛门取出困难的女性病人。此外，根据取标本和消化道重建的不同方式，又可分为三类，分别是标本外翻体外切除（外翻切除式）、标本拉出体外切除（拉出切除式）、标本体内切除拖出体外（切除拖出式）。不同的手术方式都有其各个的操作特点和技巧，但术式选择中起决定性因素的就是肿瘤的位置与大小。自2013年起笔者目前针对不同部位的结直肠肿瘤已建立了十种术式，完成了200余例NOSES术。 经肛门全直肠系膜切除手术（taTME）是经肛门途径在内镜或腔镜下自下而上地游离直肠系膜而进行完全直肠系膜切除术的新术式，从广义上讲也属于经自然腔道取标本的手术。《直肠癌经肛门 TME 手术专家意见》认为taTME对于中低位直肠癌尤其是男性、肥胖、骨盆狭小患者的直肠系膜间隙术野显露有一定优势，可能提高手术质量和降低副损伤，具有一定的应用前景。当然taTME手术目前尚处起步阶段，建议谨慎选择适应证，如术前分期≤T3 期、肿瘤体积不宜过大的中低位直肠癌患者。和大多数的NOSES手术一样，taTME仍有待于多中心、大样本和长期随访的临床数据证明其安全性、有效性和适应证。对于新技术的出现，我们要准备随时接受新事物的头脑，正如黎介寿院士所说：“对于创新技术和医疗设备，要用欢迎的态度看待它，用严谨的态度尝试它，用参与的态度发展它”。 曾几何时，我们还在争论腹腔镜技术是否可应用于肿瘤的治疗，如今结直肠肿瘤的外科治疗已经处于微创外科和功能外科时代，在精准医学的旗帜之下，依托物理学、工程学等相关学科的支持和革新，外科医生新一代的武器装备例如3D腹腔镜、达芬奇机器人已经遍地开花。我们治疗的目标已经不仅仅停留在提高疗效和治愈率，更加注重改善病人的生活质量。因此，我们有理由相信结直肠肿瘤外科今后的发展趋势必将是“微创中的微创”。 来源：肿瘤医学论坛 |
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