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【引用本文】秦新裕．胃肠外科在微创时代的发展趋势和展望[J]．中华外科杂志，2017，55（1）：3-6． 秦新裕 ｛复旦大学附属中山医院普外科｝ 进入21世纪，微创技术的理念已经广泛应用于外科的各个领域，胃肠外科不仅借此取得了长足的进步，而且再次焕发了蓬勃的气象。学者在解剖平面、入路和系膜发育发展等方面都有了更深入和更科学的认识，帮助广大患者减少了手术创伤，提高了术后生活质量。因此，胃肠外科的腹腔镜手术得到了迅猛的发展，并迅速得到了广泛的应用。从良性疾病到恶性肿瘤，从二维到三维再到机器人，从腔镜辅助到完全腹腔镜手术，技术的发展对胃肠外科医师提出了更高的要求。结合我国实际情况，笔者认为胃肠外科要在微创时代持续健康发展，还应注重以下几个方面。 胃肠外科医师应始终把患者的利益放在首位。一项新技术或一种新手术，是否可以推广，适用于何种患者，必须通过循证医学的检验。 就目前已经非常成熟的腹腔镜结肠癌手术而言，经过欧美20世纪90年代一系列大样本前瞻性随机对照临床试验结果证实之后，2004年由美国结直肠外科医师协会和美国内镜胃肠外科医师协会共同发表声明，认可腹腔镜在结肠癌根治术中的地位，并最终在2009年版NCCN规范性文件《结肠癌临床实践指南》中将腹腔镜明确作为结肠癌根治术的标准方案之一[1]。而腹腔镜直肠癌手术方面，2012年版NCCN《直肠癌临床实践指南》指出：'推荐腹腔镜手术在临床试验中应用' ，在欧洲和东亚等地区，腹腔镜直肠癌手术均已广泛开展，目前的循证医学证据已认同其在短期疗效上具有优势。欧洲大样本前瞻性随机对照临床试验COLOR Ⅱ研究于2015年发表的最新结果也已肯定了其肿瘤治疗的远期疗效：腹腔镜直肠癌根治术局部复发率与开腹手术相同，均为5.0%，3年无瘤生存率和总体生存率分别为74.8%和86.7%，与开腹组的70.9%和83.6%相当[2]。然而，对于T1－3期直肠癌患者，澳大利亚AlaCaRT研究于2015年发表的最新结果显示，腹腔镜组环周切缘阴性率为93%，全直肠系膜切除率为87%，劣于开腹手术的97%和92%[3]。此外，美国和加拿大ACOSOGZ6051研究2015年发表的最新结果也证实，Ⅱ~Ⅲ期直肠癌患者腹腔镜手术后病理评估劣于开腹手术[4]。因此，腹腔镜直肠癌手术从安全性角度而言是可行的，但远期的肿瘤学疗效仍需进一步研究。 目前，腹腔镜胃癌手术最主要的循证医学依据仍集中在早期远端胃癌方面。KLASS－01、JCOG0912研究的结果业已证实，腹腔镜与开腹手术治疗早期远端胃癌的肿瘤学疗效相似，近期效果满意。因此，第四版日本胃癌治疗指南首次将腹腔镜远端胃癌根治术作为早期远端胃癌的标准术式。但是腹腔镜全胃切除术和腹腔镜在远端进展期胃癌中的应用尚无高级别的循证医学依据，应该谨慎开展。我国比较进展期远端胃癌腹腔镜与开腹根治术疗效的多中心CLASS－01研究结果已经证实了腹腔镜手术的近期安全性：两者围手术期并发症发生率及病死率差异无统计学意义[5]；远期肿瘤学疗效正在随访中。而旨在比较局部进展期可切除胃癌腹腔镜与开腹全胃切除术安全性及远期肿瘤学疗效的CLASS－02研究也正在进行中。 当今，利用人体自然腔道开展经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）已成为微创外科领域的一大热点。NOTES指经自然腔道（胃、直肠、膀胱或阴道）置入内镜，通过管壁切口进入腹腔开展手术，此种术式的优点在于手术创伤小、腹壁无手术瘢痕、避免腹壁切口并发症、保持机体免疫和内环境稳定，术后疼痛更轻微，恢复快速，患者心理压力小。由于技术尚未完全成熟，NOTES在胃肠外科尤其是结直肠癌根治术中的应用还存在许多亟待解决的问题。经自然腔道取出标本是应用传统的腹腔镜技术完成直肠癌根治性切除，经自然通道取出标本，可进一步减小腹腔镜手术的创伤，成为NOTES和腹腔镜结合的桥梁。目前实验及临床研究结果已证实，经肛门入路NOTES能充分进行直肠肿瘤切除，但远期肿瘤学疗效，包括肿瘤的局部复发、远期生存等仍需进一步研究。 综合来看，如何在不影响患者生存率的前提下，规范化地采用微创技术，既能使进展期胃肠肿瘤患者得到安全和有效的手术治疗，又能减轻创伤改善生活质量，是目前国内外该领域研究的一大热点。 机器人手术不同于传统开放和腹腔镜手术，尚无规范的手术方法和步骤，一切仍在探索之中。机器人外科手术系统具有稳定高清的三维图像系统和精准灵活的操作系统，在胃肠外科肿瘤根治性手术中具有明显的优势，能有效降低淋巴结清扫及胃肠道重建等关键手术操作步骤的难度，且学习曲线较普通腹腔镜更短。因此，机器人外科手术系统可能会逐渐替代部分开腹和普通腹腔镜胃肠肿瘤根治术，成为未来微创胃肠外科的发展趋势。但是，器械价格及手术费用高昂在一定程度上限制了机器人外科手术系统的广泛应用。此外，机器人外科手术系统在胃肠外科领域应用时间仍较短，缺乏成熟的诊疗规范，且机器人胃肠外科手术后患者预后、生存情况、复发情况、生活质量等远期疗效尚缺乏证据，有待于进一步开展多中心随机对照研究。 2002年，Hashizume等[6]首次报告达芬奇机器人辅助胃癌根治术。此后，韩国、日本、意大利等国家的学者也有少量报道，但由于手术难度大、技术要求高、手术设备较昂贵，机器人外科手术系统在胃肠外科的应用进展较缓慢。系统回顾结果显示，与腹腔镜手术相比，机器人胃癌手术在出血量、淋巴结清扫数、切缘情况、手术并发症发生率和术后住院时间等短期效果方面并没有明显优势。但由于纳入分析的均是小样本观察性或回顾性研究，证据级别较低，其研究结果的科学性不高。近期，韩国开展的多中心前瞻性研究（NCT01309256）也显示了相似的结果，与腹腔镜技术相比，机器人外科手术系统由于手术时间的延长和较高的使用费用，性价比较差[7]。该研究主要入组人群为早期胃癌患者，故其结果也有一定的局限性。日本藤田保健卫生大学附属医院的单中心回顾性研究同时纳入了早期胃癌（57%）和进展期胃癌（43%），结果显示，与腹腔镜手术相比，机器人手术可明显降低术后并发症发生率（如胰瘘），并且胃切除范围越大，淋巴结清扫越广，机器人手术的优势越明显；但两组患者术后3年生存率差异并无统计学意义[8,9]。基于此，日本进一步开展了多中心、单臂的前瞻性临床研究（UMIN000015338），以探讨机器人外科手术系统是否可以降低胃癌患者围手术期并发症发生率。 机器人外科手术系统的特点使其适用于直肠癌的治疗。回顾性研究结果显示，机器人手术和腹腔镜手术在肿瘤学疗效上相近，但机器人手术在排尿和性功能保护方面优于腹腔镜手术[10]。此外，有文献报道机器人直肠癌手术后胃肠道功能和膀胱功能恢复的时间均较腹腔镜手术短，说明机器人手术具有微创优势[11]。机器人外科手术系统具有清晰的三维视野及灵活精确的操作系统，有利于完成精细的淋巴结清扫，减少出血、邻近组织的副损伤及对胃肠功能的干扰。而且，手术创伤小也可减轻术后疼痛，缩短胃肠功能恢复时间。腹腔镜手术低位直肠癌保肛率为15.0%~51.0%[12,13,14]，而机器人手术可达到65.0%[15]。 虽然机器人手术的安全性和有效性已有相关证据，但目前仍须进一步完善相关研究，在更大范围和更高层面上证实其安全性和有效性，建立规范的机器人手术操作步骤，提供可信度更高的长期随访结果以证实机器人手术的肿瘤学疗效。 相对于已经开展了数百年的传统开腹手术，微创技术仅有30年的发展历程，还是一个相对较新的理念。因此，目前还有很多临床问题需要开展临床研究才能获得科学、客观的结论。在正确把握了胃肠外科的微创趋势和发展方向的前提下，进一步谋求胃肠外科微创技术的规范化发展与实施是当前亟需解决的一项重要议题。 然而，由于我国整体经济水平及各地区腹腔镜胃肠手术发展的不平衡，腹腔镜胃肠手术虽得到一定程度应用，但尚缺乏规范化与标准化的建设与培训，这显然不利于腹腔镜技术在胃肠手术中的推广。大的临床诊疗中心在不断学习国外先进经验技术的同时，自主探索胃肠外科的微创化，在这个过程中逐渐形成了系统、规范化的诊疗指南。规范化诊疗指南的制定是保障腹腔镜胃肠肿瘤手术健康发展的重要条件。目前，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组已经制定了《腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南》《腹腔镜结肠直肠癌根治术操作指南》。2009年原卫生部医疗服务标准专业委员会业已制定了《结直肠癌诊断和治疗标准》，将腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一，并做了规范与指导。这对腹腔镜胃肠手术的规范化推广具有指导性意义。 在制定了标准化的手术规范后，对腹腔镜胃肠外科医师进行规范化培训是促进微创外科健康发展的重要步骤。微创手术不同于传统手术，对术者的技术要求更高。通过开展微创胃肠手术培训班，可以促进微创胃肠手术技术的规范普及与发展，提高微创胃肠外科医师的学术水平和操作技能。 随着三维腹腔镜、机器人外科手术系统及NOTES等微创技术的涌现，今后胃肠外科微创手术如何发展，需要相关学者以更严谨、创新的眼光去审视、判断，以把握前进的正确方向。随着信息化时代的到来及疾病谱的改变，只有不断创新技术、更新观念，才能跟上时代的步伐，为微创胃肠外科谱写新的篇章。 （参考文献略） |
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