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腹腔镜胃肠外科手术发展轨迹与趋势 郑民华 中国实用外科杂志,2018,38(1):61-64 以腹腔镜为平台的微创手术经过30年的发展取得了长足的进步，被誉为外科发展的里程碑。特别是在胃肠外科领域，手术数量不断增加，腹腔镜手术率稳步提升，建立了从戳孔、手术入路、淋巴结清扫、消化道重建、全腹腔镜手术、免切口手术、3D腹腔镜、机器人手术等系列的手术规范。微创胃肠外科今后的发展将更多体现在功能的保护与保留，而非仅限于切口的大小；另一方面，则体现在更多设备与平台的创新与发展。
以腹腔镜为平台的微创外科手术经过30年的发展取得了长足的进步，被誉为外科发展里程碑式的平台技术。30年来经历了从“要不要做”，到“怎么做”，到“做什么”的三个阶段，微创手术有了良好的发展基础，特别是在胃肠外科领域，手术数量不断提高，腹腔镜手术率稳步提升，建立了从戳孔、手术入路、淋巴结清扫、消化道重建、全腹腔镜手术、免切口手术、3D腹腔镜、机器人手术等系列的手术规范，成熟的技术、成熟的平台，留待我们做的可能就是普及推广微创技术以缩小差距与不平衡、加强临床研究以拥有我们自己的循证医学证据。未来微创胃肠手术是否还有发展空间，发展路径在哪里，有否颠覆性理论与技术？未来往往隐藏在历史发展的轨迹中，本文就此回顾历史发展，展望未来，以期给各位同道一些启发。 1微创外科触动外科手术根源问题——腹腔镜胃肠手术的发展轨迹 1.1 欧美国家腹腔镜结直肠手术的发展轨迹 随着腹腔镜胆囊切除术成为胆囊切除金标准术式，微创技术开始逐渐触动到外科手术根源问题。1991年，美国Jacob医生完成世界首例腹腔镜结肠癌根治术。此后，腹腔镜联合内镜结直肠手术、单孔腹腔镜结直肠手术、3D腹腔镜结直肠手术、机器人腹腔镜结直肠手术等，一系列在腹腔镜平台基础上发展起来的微创结直肠手术，均在欧美国家的驱动下尝试、开展。2010年，西班牙Lacy团队报道世界首例经自然孔道内镜外科手术(NOTES)概念下经肛内镜显微外科手术（TEM）联合腹腔镜的直肠癌根治术［1］。以腹腔镜技术为主体的微创技术在整个结直肠外科领域蓬勃发展，开拓创新，并成为颠覆性的革命技术。 循证医学方面，1998年美国的Milsom等发表了首个关于腹腔镜与开腹结直肠癌根治术的前瞻性随机对照研究，第一次以高级别循证医学证据的形式证实了腹腔镜在结直肠癌手术中的安全性、可行性和短期疗效；2002年西班牙的Lacy等［2］发表了腹腔镜与开腹结肠癌手术的巴塞罗那RCT研究结果，内容除了短期疗效之外，更包含了肿瘤相关的中远期疗效；此后，英国的CLASICC［3］、欧洲的COLOR［4］与美国的COST［5］等RCT研究先后完成并发表，研究内容涉及肿瘤根治、远期疗效、生命质量和成本-效益分析等各个方面，从循证医学的高度为腹腔镜结肠癌手术的广泛开展提供了切实可信的临床依据。关于腹腔镜直肠癌手术远期疗效的循证医学证据出现相对较晚，初期一些研究如CLASICC［6］的一个分层研究曾对腹腔镜直肠癌根治术的环周切缘阳性率、全直肠系膜切除（TME）完整性等方面有所质疑。到2015年，欧洲的COLOR II研究［7］结果在《新英格兰医学杂志》报道：腹腔镜直肠癌根治术局部复发率与开放手术相同，3年无瘤存活率、总体存活率与开放手术组均相当。 与循证医学证据的轨迹相应的是相关的治疗指南也同样遵循这一谨慎严肃的发展道路。2006年，美国NCCN《结肠癌临床实践指南》中明确了腹腔镜成为结肠癌根治手术的标准方案之一。而对于腹腔镜直肠癌根治手术，在NCCN指南中，则先后经历了“不推荐（2012年以前）”到“推荐在临床试验中应用（2012年起）”，再到2016年版表达了谨慎而客观的推荐：术者应具有腹腔镜TME手术经验；对于术前分期存在环周切缘阳性高危因素的局部进展期直肠癌，尚不推荐腹腔镜；急性肠梗阻或肿瘤所致穿孔不推荐腹腔镜手术；须全面探查腹腔。 回顾欧美国家腹腔镜结直肠手术的发展轨迹，不难发现，欧美国家在腹腔镜相关的新技术、新器械的研发方面具有较强的创新意识与探索精神，特别是美国，其特有的临床研究和设备研发体系又为相关的技术创新与设备研发提供了合适的土壤与环境。另一方面，欧美国家历来重视循证医学证据对一项技术的重要性，一项设计良好的针对腹腔镜结肠或者直肠癌根治术的多中心RCT研究，可涵盖手术的安全性、可行性、肿瘤根治性、中远期疗效乃至生命质量和卫生经济学结果。这对于腹腔镜技术最终在结直肠癌手术所能获得的地位具有重要意义。如前所述，我们回顾腹腔镜直肠癌根治术在美国NCCN指南中所处的地位，不难发现其历程是曲折而艰辛的，但这既体现了循证医学证据在腹腔镜技术推广中的重要性，亦体现了欧美国家在认可与推广腹腔镜结直肠手术过程中的严谨态度。 1.2 我国腹腔镜结直肠手术发展轨迹 在我国，郑民华于1993年完成国内首例腹腔镜直肠、乙状结肠癌根治术［8］，仅比欧美国家晚报道了2年。在最初的几年中，同样经历了艰辛而曲折的开拓之路。当时腹腔镜图像不清晰，游离解剖基本靠电钩及电剪，切割系膜常要用切割闭合器，手术费时费力费钱，兼之当时一度对气腹肿瘤播散的疑虑，整个腹腔镜结直肠肿瘤手术发展较慢。1997年超声刀进入中国，腹腔镜下结直肠游离解剖和止血更为便利可靠，在腹腔镜下可通过正确的解剖间隙和层面，很好的完成病灶的整块切除和淋巴结清扫，由此，手助技术逐渐退出历史潮流，小切口辅助腹腔镜结直肠手术在我国成为主流。腹腔镜下解剖标志、淋巴结清扫、消化道重建、低位直肠癌保肛、神经保护等一系列腹腔镜结直肠手术的关键技术相继得以确立，腹腔镜技术得以推广。2007年，由中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组牵头制定的国内首部腹腔镜结直肠癌根治术操作指南发表。2008年，大中华结直肠腔镜外科学院成立，系统化的培训平台、个体化的培训方案，使全国各地结直肠外科医师走上了微创外科之路。 通过维普、CNKI和万方3个中文期刊数据库，时限设为腹腔镜结直肠手术在我国开展的二十余年，利用“腹腔镜，结肠”或“腹腔镜，直肠”作为关键词，均可检索到数以千计的相关文献。如果再进一步分析这些文献所关注的腹腔镜结直肠手术的主题可以发现，我国腹腔镜结直肠外科的发展大致经历3个阶段：第1个10年，作为技术起步探索阶段，相关的研究方向主要是腹腔镜下各类结直肠手术技术的安全性、可行性等；进入第2个10年，技术逐渐成熟，腹腔镜下结直肠外科的解剖学特点、手术入路、淋巴结清扫、肿瘤根治性、神经功能保护等关键技术建立，开始探讨与摸索单孔、完整结肠系膜切除（CME）等新技术、新方法；最近几年来，技术层面的探讨继续深化，新的手术入路如尾侧入路、头侧入路，乃至经肛手术入路经肛全直肠系膜切除（TaTME）［9-14］，新的手术策略如神经导向还是血管导向，是动脉导向还是静脉导向，邓氏筋膜是否保留，侧方淋巴结清扫是否必要，超低位直肠癌经括约肌间切除术(ISR)如何实践等［15-17］，均成为讨论的热点，而新的手术平台如3D腹腔镜，机器人腹腔镜下的结直肠手术等新一轮技术创新或者设备创新亦已出现［18-19］。这一检索结果客观的反映了我国腹腔镜结直肠手术发展20余年的轨迹。在这20余年中，腹腔镜结直肠外科的发展方向，从最初的如何能够成功地完成一台腹腔镜手术，到如何确立腹腔镜下的正确解剖层面、手术入路和手术技巧，以求获得充分的淋巴结清扫和根治效果，再到如何做到精准手术、完成神经与功能的保护，直到目前更进一步的技术创新与术式创新。 在高质量的临床研究方面，国内近年来重视程度明显提高。如针对腹腔镜保留肛门的低位直肠癌根治术、腹腔镜直肠癌手术的入路选择、腹腔镜CME、TaTME低位直肠癌根治术等的一系列多中心RCT研究分别由我国多个地区的大型医院胃肠外科牵头开展，这些主题，与国际上热点的RCT研究高度契合。提示我国腹腔镜结直肠手术以往“重技术、轻研究”，“重数量、轻数据”、“手术技术强、临床研究弱”的现象已有很大转变。 1.3 腹腔镜胃手术发展轨迹 1993年，日本Kitano完成世界上第一例腹腔镜辅助远端胃癌根治术，并于2007年公布一项多中心大样本回顾性研究，包含日本16个中心1294例腹腔镜早期胃癌根治术，显示了腹腔镜与开腹手术具有相同的肿瘤根治效果。日本JCOG 0912试验证实，腹腔镜胃癌根治术用于治疗临床ⅠA期或ⅠB期（T1N1或T2N0期）胃癌的总存活率不劣于开腹手术，5年无病存活率分别为99.8％和98.7％。由此证实了腹腔镜早期胃癌根治手术的安全性、可行性和根治疗效。2014年，第4版日本《胃癌治疗指南》已将腹腔镜远端胃癌根治术作为Ⅰ期胃癌病人的常规手术方式。目前，日韩两国针对进展期胃癌D2根治术的大宗病例的随机临床对照研究亦正在日本腹腔镜外科研究组（JLSSG）和韩国腹腔镜胃肠外科研究组（KLASS）的牵头下展开。最近，关于腹腔镜进展期胃癌D2根治术远期疗效的韩国KLASS 02和日本JLSSG 0901的研究结果即将公布，可能将更有力地阐述腹腔镜手术治疗进展期胃癌的地位。 在国内，第1例腹腔镜远端胃切除手术于1995年由原第二军医大学长海医院完成。由于我国胃癌占亚洲新发病例数的42%，且80%是以进展期为主，因此，腹腔镜下胃癌D2根治术的开展更显意义重大。2007年，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组牵头制定《腹腔镜胃癌手术操作指南》发布，初步规范了我国腹腔镜胃癌根治手术的开展与推广。2009年11月，在中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组的指导下，中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS）成立，并就腹腔镜进展期胃癌根治手术的前瞻性临床对照研究在全国多个中心逐步开展，至2012年，针对“腹腔镜和开腹D2根治术治疗局部进展期远端胃癌肿瘤学疗效的多中心、随机、对照临床研究”（CLASS 01）启动，2014年12月，1056例受试者入组完毕，初期分析结果显示［20］：两组的术后并发症发生率、手术死亡率等方面差异无统计学意义。得出结论：由具备丰富经验的团队施行腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗局部进展期胃癌安全可行；而关于手术远期疗效的最终结果也在2017年底获得。鉴于我国近10年来腹腔镜相关设备、器械的迅速发展，腹腔镜胃癌手术技术的不断成熟，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组等在2016年又发布了《腹腔镜胃癌手术操作指南（修订版）》，进一步从手术指征、手术入路、淋巴结清扫、消化道重建等方面更新并规范了我国腹腔镜胃癌手术。 在手术技术层面，腹腔镜远端胃癌D2淋巴结清扫由于镜下解剖标志已明确“以胰腺为标志，以胃十二指肠动脉为发动点”，手术步骤已规范化，程序化，得到较为广泛的认同，清扫和游离的步骤遵循“从后到前，从下到上，从大弯侧到小弯侧”的顺序。在清扫范围方面，虽然对D2淋巴结清扫的范围已有明确定论，但具体在某些细节，如果我们回顾近年来其发展的轨迹，也可看作是争议中不断寻求共识的一个过程。比如胰腺上缘淋巴结清扫，由于日本《胃癌处理规约》对No.8a、9、11p淋巴结范围界定较为模糊，其中所谓的“前面、上面、周围和近端”均无确切定义，这也为胰腺上区淋巴结清扫的边界带来了困惑。2017年发布了《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识》，则对上述淋巴结清扫的范围做了明确的定义，形成了一定的共识，以便于大家理解和实践；此外，腹腔镜下网膜囊切除难度较大，尤其是剥离横结肠系膜前叶的左半至脾曲和胃网膜左血管根部，容易产生副损伤。是否需要行网膜囊切除，曾是胃癌D2淋巴结清扫的一大争议点。随着日本针对网膜囊切除的JCOG1001研究结果公布，现已不推荐切除网膜囊切除作为cT3（SS）或cT4a（SE）胃癌的标准治疗方式；而根治性全胃切除的D2淋巴结清扫则由于No.10、11淋巴结清扫问题，对是否行脾门淋巴结清扫或脾切除等目前尚存在一定争议。在腹腔镜胃癌手术中，消化道重建的发展轨迹亦多波折，先是借鉴传统开放手术方法，以小切口辅助为主，后为进一步追求微创而尝试全腹腔镜操作，但又因其手术难度大、时间长、费用高，而较少采用。近年来，随着腹腔镜下器械的研发革新和吻合方式的创新改良，全腹腔镜消化道重建再次进入人们视线：全腹腔镜下毕Ⅰ式三角吻合、Roux-en-Y吻合、uncut-Roux-en-Y吻合、全胃切除术后各类使用直线切割缝合器的全腔镜吻合如功能性端端吻合（functional end-to end，FETE）、顺蠕动侧侧吻合（Overlap）、T形吻合以及π形吻合等，各有其自身的优势［21-23］。而国内许多专家则在这些日韩首创的全腹腔镜消化道重建方式基础上，结合自身技术特点和中国病例特点，将这些方式进行了改良，亦取得良好效果。这些创新性的重建方式亦将是近期腹腔镜胃外科临床研究的热点之一。 2未来发展留下遐想空间——腹腔镜胃肠手术的发展趋势 以胃癌根治手术为例，纵观其发展历程，我们发现，从D1淋巴结清扫到D2、D2+淋巴结清扫，再到扩大根治的D3乃至D3+联合脏器切除，而后又逐渐回归到D2作为目前胃癌的标准根治方法。其手术范围从小到大，再扩大，再到缩小，并最终趋于合理化。当前，整个胃肠外科，特别是与肿瘤相关的胃肠外科发展趋势亦是朝着合理化缩小的方向发展。一方面是微创技术和理念的不断进步，另一方面，随着综合治疗手段的逐渐丰富，外科手术已成为肿瘤综合治疗的组成部分。在保证疗效的前提下，如何尽可能多的减轻病人痛苦，尽可能多的保留功能成为外科医师追求的目标。近年来，保留肛门括约肌的超低位直肠癌根治术、保留盆自主神经的直肠癌根治术、保留幽门的胃切除等一系列保功能、保器官的手术层出不穷，是否要做这些手术，如何做好这些手术，都成为大家关注的热点。腹腔镜技术凭借其特有的微创、高清优势，在其中起到了关键性的作用。而腹腔镜相关技术的进步与设备的发展也与该趋势相吻合。如治疗性内镜的发展，内镜全层切除设备、内镜闭合设备不断研发革新，使得内镜下可直接切除消化道全层病变，并在切除病灶的同时完成消化道的闭合；全维度机械臂的研发与设计，使得腹腔镜下的精细操作接近或达到机器人系统的操作自由度；借鉴NOTES理念发展起来的TaTME技术则正在努力尝试，希望通过无腹壁切口的途径，使低位狭小骨盆内的直肠癌能获得更完全的直肠系膜切除；而腹腔镜下显影示踪技术，如吲哚菁绿等的应用，则使腔镜精准化的淋巴结清扫又更进一步。 3现实骨感尚须后续作为——寄语和展望 综上所述，以腹腔镜为平台的微创手术发展已进入高位平台期，未来的发展之路不平坦，新技术与新理念不断涌现，拨开云雾才能把握方向。对于现实我们还面临诸多挑战与机遇，以胃肠肿瘤微创手术而言，要看能留多少而不是切除多少，即保功能是很重要的选项。胃肠肿瘤手术从根治到扩大根治，到缩小切除范围，逐渐趋向合理。所以，相对人体而言外科手术终究只是个局部手术，微创外科手术的趋势是切口越来越小的说法也遭遇了挑战。微创外科手术恢复快的优势掩盖不了病人对肿瘤治疗长期生存的渴望，进一步降低手术并发症及其次生损害发生率是新时代医患的共同需求。当黏膜外科遇见浆膜外科，必将带来治疗理念与技术的碰撞，竞争与合作是主流趋势，肿瘤外科的发展也从转化医疗到精准医疗再到人工智能轨道行进，微创手术如何找准定位、搭上快速发展的列车是我们每位外科同道思考的课题，后续尚须努力和有所作为。 4结语 回望腹腔镜胃肠外科手术20余年的发展轨迹，在探索中实践，在实践中前行，在前行中仍不忘思考与总结。腹腔镜胃肠手术已渐趋成熟，但微创还是主题。微创技术已达平台期，突破空间有限，需要新思维及新的颠覆性平台。微创肿瘤治疗面临创新，手术已不是惟一方法，临床研究亦已从循证医学转变为大数据的真实世界研究。人工智能时代对常规的诊疗方法是强力的挑战，同时青年外科医生的未来及培养面临新的选择。未来最大的确定就是不确定，未来就在我们每位微创外科医生手上。 （参考文献略） （2017-12-15收稿） 版权声明 |
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