我们认为，在确保安全性的基础上，直肠癌的治疗目标有3个：一是治愈，二是保留肛门括约肌及其功能，三是微创。尽管三者孰轻孰重需根据患者的个体化情况进行判断，但综合外科治疗原则与患者基本生活需求，相较于保肛和治愈，微创大多数时候居于其次。因此，对直肠癌微创手术的探索须以前两者为前提。 要实现治愈目标，在手术治疗之外，综合治疗策略更为重要；保留肛门括约肌及其功能需以早期发现、综合治疗、精细解剖、确切吻合及功能锻炼为基石；所谓微创，是以微创技术手段实现开放手术的结果并呈现自身的特点和优势。无瘢痕是微创外科医师的终极目标，为达到这一目标，众多的治疗手段应运而生；其优点鼓舞我们不断向终极目标迈进，其不足则激励我们不懈探索与创新。 1.非手术治疗： 对患者而言，如果疗效相同，不手术是最好的选择，尤其对于低位直肠癌。近20年来，新辅助放化疗联合根治性直肠癌切除术及辅助化疗的综合治疗模式已很成熟。在接受根治性直肠癌切除术的患者中，有15%～30%的患者达到病理完全缓解，但此时这部分患者直肠已被永久性切除，即使接受的是保留肛门括约肌的手术，术后仍将长期承受前切除综合征、排尿及性功能障碍等功能性损害。 目前对于肿瘤反应率好，尤其是达到临床完全缓解(clinical complete response，cCR)或近cCR的患者，非手术治疗或保留直肠的手术(局部切除)是最佳选择。我们近期回顾性分析了2011年3月至2016年6月35例于我院接受新辅助治疗或疗效评价后诊断为cCR或近cCR，并实施'观察等待'策略或器官保留手术的低位直肠癌患者，中位随访43.7个月，3年器官保留率为88.6%(31/35)，肿瘤特异性生存率和总体生存率分别为100%和92.7%；实施器官保留手术或补救性切除的患者未发生局部复发事件，且患者生活质量未受到明显影响。 这提示我们，新辅助治疗后诊断为cCR或近cCR的直肠癌患者接受'观察等待'策略或器官保留手术，或可作为中低位直肠癌的一种治疗选择。在此基础上我们设计了单中心队列研究(TAILOR研究，NCT02864849)，正在进行中。 2.经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)：： NOTES是近年逐步获得关注的新技术，经胃、直肠、阴道、尿道等的NOTES受制于显露、安全闭合、感染、缝合等因素尚处于试验阶段。NOTES的手术步骤和传统腹腔镜手术基本一致，但单孔条件下镜头与各种器械几乎平行进入腹腔，可造成一系列操作上的困难，如直线视野、形成三角形操作平面等。 多孔道Trocar能在一定程度上缓解手术器械之间的干扰，增大操作角度，降低手术难度。如经直肠或阴道手术，操作者站于患者会阴侧，空间局促，助手和术者之间的配合更具难度。尽管NOTES操作困难，利用自然腔道取出标本仍有免去腹部辅助切口的优势，即经自然腔道标本取出术；目前多用于经直肠和经阴道的标本取出。 TaTME是近年来全球结直肠外科领域的研究热点之一，融合了NOTES、经肛微创手术及全直肠系膜切除等理念。2010年Sylla等报告了首例腹腔镜TaTME，我国学者Zhang等首先报告了单纯TaTME。 2017年Ann Surg报道了来自23个国家66个中心的720例国际登记研究数据，其初步证实了TaTME的安全性。目前TaTME仍然存在较大争议，我们认为其最大优势是用于低位直肠癌能确保远端切缘，在困难病例尤其是骨盆狭小和肥胖患者可直视下进行全直肠系膜切除，以保证直肠系膜的完整性。 3.单孔腹腔镜手术： 单孔腹腔镜手术以现有的腹腔镜手术技术为基础，目前相对较为成熟和可行的是经脐或经造口部位进行手术。单孔腹腔镜往往左右手反向操作，术者的操作难度很大，而且缺乏助手牵拉暴露，淋巴结清扫较困难；其手术用于结直肠癌领域的研究多集中在部分医疗中心。 2014年一项系统评价纳入了34项临床研究，单孔腹腔镜结直肠癌手术与传统腹腔镜的术后并发症发生率和术后病死率相似；单孔组术后肠道功能恢复更快，住院时间更短；两组淋巴结清扫数目及近远端切缘长度相似。但其纳入研究证据多数级别较低，且无长期生存结果，尚不能对单孔腹腔镜手术的应用价值进行全面评价。 目前看来，单孔腹腔镜手术或适用于体重指数较低、肿瘤较小的部分患者。有研究结果显示，单孔机器人手术相较多孔腹腔镜手术，美容效果好，术后疼痛轻。但单孔机器人手术与单孔腹腔镜手术的比较尚未见文献报道。相信随着手术技术提高、手术器械改进及相关研究开展，单孔腹腔镜手术将逐步发展和进步。 4.机器人手术： 机器人外科手术系统几乎同时被用于直肠－乙状结肠癌根治术和右半结肠癌根治术，但由于效果的差异，其在两个领域的发展并不平衡。 多项研究结果业已证实，机器人直肠癌手术与传统腹腔镜手术相比，尽管延长了手术时间，但全直肠系膜切除完成质量更高、术后肠道功能恢复更快、盆腔自主神经功能得到更好保护、术中出血更少、中转开腹率更低，住院时间、术后并发症发生率及术后病死率相当；长期结果方面，机器人直肠癌手术后局部复发率和长期生存率与腹腔镜手术和开腹手术相当。 但是这些研究多为回顾性，证据级别相对较低。2012年欧洲肛肠协会发起了全球第一个多中心前瞻性随机对照研究(ROLARR研究)，对比达芬奇机器人外科手术系统与腹腔镜行直肠癌根治术的近期及远期效果。 去年9月该研究公布的部分结果证实，两者在肿瘤根治、患者结局及中转开腹率方面均无差异；5年生存率的比较结果尚待报告。随着技术的日趋成熟和更新换代，机器人外科手术系统将有更广泛的应用空间。 基于目前的循证医学证据，我们认为，腹腔镜直肠癌手术已经进入了全面成熟和广泛认可的时代。随着微创理念及技术的创新，微创综合诊疗技术已成为结直肠癌治疗领域的主流发展方向。机器人手术、单孔腹腔镜手术及NOTES在结直肠癌领域的报道逐渐增多，最近几年TaTME更是成为直肠癌手术治疗的热点。 无论何种手术方式，均不能一味追求微创无痕而忽略了结直肠肿瘤手术治疗的根本原则，即追求R0切除及尽可能地保留器官功能。外科医师需在把握肿瘤手术原则的前提下权衡微创的利弊，从患者利益出发，选择恰当的手术策略，改善术后生活质量，争取良好预后。 【参考文献略】 |
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