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本文刊于:中华胃肠外科杂志, 2016,19(08): 841-845 作者:郑民华 马君俊
摘要 历经20余年发展，以腹腔镜为主流的微创技术在结直肠肿瘤外科中的应用发生了翻天覆地的变化。微创结直肠肿瘤手术在我国经历了探索起步期和规范推广期的快速发展阶段后，现正处于高位平台期。当今，腹腔镜利用其得天独厚的'高清、放大'视觉优势，加上一系列腹腔镜下完整系膜切除关键技术的逐渐确立以及手术器械和方法的不断改进，使结直肠手术淋巴清扫时层面的显露、血管的裸化以及神经的保护等方面均达到了精准化和标准化操作水平。消化道重建当前应用最广泛的还是腹腔镜辅助消化道重建。腹腔镜手术的首选入路主要为中间入路，但随着对膜解剖理论的深入认识，在中间入路的基础上，衍生出了应用于右半结肠手术的'完全中间入路'、'联合中间入路'、'翻页式中间入路'和'尾侧中间入路'以及应用于直肠乙状结肠手术的'头侧中间入路'等新形式；而随着经自然腔道内镜手术(NOTES)技术的应用，完全经肛入路、经腹经肛手术应运而生，但目前仍处于探索阶段。目前，对手术操作平台的关注热点相对较为集中在3D腹腔镜手术和机器人腹腔镜手术方面。而在手术技术方面，近年来发展较为成熟的微创技术还包括单孔腹腔镜技术和双镜联合技术等。因此，我们在对胃肠微创手术的未来充满信心的同时，更应该放慢脚步认真思考和探索：哪些是我们需要聚焦及关注的热点与难点问题？进一步创新的方向又在哪里？在科技飞速发展的今天，蓄势待发的微创技术之新一轮颠覆性革命或许离我们已经并不遥远了！
微创结直肠肿瘤手术，源于欧美，兴于中国，发展至今已逾20载。20余年来，微创技术以燎原之势席卷全国，微创理念亦扎根结直肠外科医师心中。经历了20余年的迅猛发展之后，微创技术在结直肠肿瘤手术中的应用已进入高位平台期，回首历史，放眼未来，正当其时！回首历史，艰辛与成果同在，我们可以总结经验教训；放眼未来，机遇与挑战并存，我们应当看准发展趋势。本文即从操作技术、操作设备与平台等方面，对微创技术在结直肠肿瘤手术中的应用历史与发展趋势作一评述。
一、微创技术在中国结直肠肿瘤手术中应用的历史 (一)探索起步期 1987年，世界首例腹腔镜胆囊切除术的成功开展，预示着微创技术在普通外科手术中的应用翻开了新的一页。我国于1991年开展了第一例腹腔镜胆囊切除术后，腹腔镜技术主要应用于胆囊切除、阑尾切除和急腹症探查等。1991年，美国Jacobs进行了世界首例腹腔镜结肠切除术，当时国内对此情况并不了解。上海瑞金医院于1993年10月开展了国内第一例腹腔镜乙状结肠癌根治术，当时主要是由于有了国外捐赠的腔镜切割闭合器，才使结直肠手术的切除与重建成为可能。1995年，香港大学结直肠外科的郭宝贤教授来内陆讲学及演示手术，才使我们国内对腔镜结直肠手术有了一定的了解。由于腔镜结直肠手术的图像并不是很清晰，游离解剖靠电钩及电剪，有时切割系膜要用切割闭合器，大大增加了手术费用，使手术推广受到了一定的限制。20世纪90年代，临床学科还没有细分，腔镜结直肠手术多以胆道外科为主的腔镜医生进行，胃肠外科专科医生从事腹腔镜者较少，技术亦不成熟；兼之手术设备与器械的局限以及对恶性肿瘤微创手术及气腹是否造成肿瘤细胞播散等存在疑议，腹腔镜技术在结直肠外科的发展一直较为缓慢。期间，在手术方式上曾出现了免气腹及手助腹腔镜手术。随着1997年超声刀进入中国，使得切割系膜和大网膜等脂肪组织有了可靠的止血工具，手术朝着解剖性的游离发展，超声刀的技巧成为标准手术技术。
(二)规范推广期 21世纪初期，随着国内各医院及学科带头人的迭代更新，微创手术与移植外科成为医院及普通外科发展的方向与引擎，胃肠、结直肠和肛肠外科医生开始关注并介入到腹腔镜结直肠手术中。福建协和医院池畔教授的成功经验，改变了过去认为一定要有腹腔镜胆囊切除经验才能开展腹腔镜手术的不成文规定。全国各地手术演示会及培训活动大大促进了腹腔镜结直肠手术的发展，大家关注于手术方式、手术入路、手术技巧、淋巴清扫和吻合技巧，并紧跟国际上的最新热点问题，如腹腔镜全直肠系膜切除术(total mesorectal excision ，TME)、完整结肠系膜切除术(complete mesorectal excision ，CME)、超低位直肠癌保肛手术、腹腔镜下结直肠相关解剖标志的研究以及腹腔镜下经括约肌间切除或腹腔镜D3清扫等。2002年，四川成都华西医院的周总光教授完成并发表了国内第一个针对腹腔镜直肠癌根治术肿瘤根治性的随机对照试验(randomized controlled trial ， RCT)研究，成为国内首个被SCI收录的腹腔镜结直肠手术高级别循证医学证据，标志着中国腹腔镜外科医师除了具有丰富的临床手术经验，亦开始重视临床数据的积累与研究。2007年，在中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组的牵头下，国内首部腹腔镜结直肠癌根治术操作指南发表。2008年，大中华结直肠腔镜外科学院成立，系统化的培训平台，个体化的培训方案，使全国各地数百位结直肠外科医师走上了微创外科之路。微创结直肠肿瘤手术由此进入了规范化开展与普及推广的时代。许多中青年医师看着腹腔镜结直肠外科前辈大师的手术录像，听着他们的解剖理论，或融入他们的团队进修学习，很快就走上了规范化、精准化手术的道路。
(三)高位平台期 从21世纪第一个10年的后半阶段开始，在手术设备与平台方面，单孔腹腔镜、经自然孔技术、 3D腹腔镜等新技术新平台在国内陆续开展，并逐渐得到广泛运用。在超声刀的基础上，更多优秀的能量平台可供选择，腹腔镜在结直肠肿瘤的应用朝着更微创、更精准的方向发展，但至今尚缺乏开展相关领域设计良好的临床研究提供高级别证据。于此同时，手术技术方面，神经保护、CME等技术开始受到关注，腹腔镜结直肠肿瘤手术在达到规范化淋巴清扫和肿瘤根治的基础上，又向着精准化和功能化的方向迈进；头侧入路、尾侧入路、经肛门入路或联合入路等一系列创新实用的手术入路也开始运用于腹腔镜结直肠手术。这些微创结直肠肿瘤手术的新设备、新平台、新技术，不论是在手术数量上、还是手术质量上，近年来都有了巨大的提高，然而并未出现革命性的技术革新。微创结直肠肿瘤手术在我国经历了尝试、成熟、规范、推广之后，已发展到一个相对较高的水平，正处于高位平台期。在低头走路之后，现在的我们更需要抬头看路：对于胃肠微创手术的未来，我们充满信心！但同时聚焦模糊、焦点弥散。哪些是我们要聚焦及关注的热点与难点问题？进一步创新方向又在哪里？这些都可能是需要我们在平台期内放慢脚步认真思考的问题。
二、微创结直肠肿瘤手术操作技术的应用现状与发展趋势 (一)淋巴清扫 进入21世纪，各种能量平台、切割止血设备继续进步，高清腹腔镜摄像系统逐渐成为主流，客观上为腹腔镜结直肠癌根治手术的淋巴清扫提供了更加良好的操作平台，手术质量不断提升。腹腔镜在技术上完成结直肠癌的D3淋巴清扫完全可行，但仍具有一定的技术难度和挑战。2009年，德国人Hohenberger提出的CME概念结合了胚胎学解剖学理论与外科手术学临床实践，作为TME概念的延伸与发展。腹腔镜利用其得天独厚的'高清、放大'视觉优势，使结直肠手术淋巴清扫时层面的显露、血管的裸化以及神经的保护等方面均达到精准化和标准化操作，淋巴清扫技术更安全，清扫范围更规范。同时，一系列腹腔镜下完整系膜切除的关键技术也逐渐确立，如中间入路、尾侧入路、'帐篷式'牵拉显露等使腔镜下的对抗式牵引成为可能，层面显露与解剖更为清晰精准。这些技术和设备上的改进，均保障了腹腔镜下规范标准的淋巴清扫。当下，纳米碳技术和荧光示踪技术等淋巴示踪技术的应用，又为腔镜下结直肠肿瘤的淋巴清扫范围提供了更加'精确打击'的技术手段，亦可避免不必要地过度清扫。相信在精准化之后，微创结直肠肿瘤手术又将迎来合理化淋巴结清扫的新时代。
(二)消化道重建 按腹腔镜在手术中的应用程度分可为完全腹腔镜、腹腔镜辅助和手助腹腔镜手术三大类。腹腔镜开展之初，为追求微创而热衷尝试的完全腹腔镜下消化道重建在目前的结直肠手术中并不多见。绝大部分腹腔镜结直肠肿瘤手术的标本，最终仍需通过腹部小切口取出。因此，当前应用最广泛的还是腹腔镜辅助消化道重建。根据消化道重建吻合时所使用工具和手段的不同，腹腔镜结直肠肿瘤手术的消化道重建又可分为器械吻合和手工吻合两大类。在当前的腹腔镜结直肠手术中，使用器械吻合进行消化道重建要多于手工吻合的消化道重建。
1．腹腔镜直肠手术消化道重建中的常用技术： (1)直肠脱出技术(prolapsing technique)： 双吻合器技术仍然是目前最常用的腹腔镜下的中低位直肠癌保肛手术的肠道重建方式。然而，对低位直肠癌患者，在腹腔镜下往往较难确定肿瘤远端肠段的横断位置。对于肿瘤体积较小的病例，腹腔镜下肿瘤的定位和拟行横断的位置更难确定，且盆腔有限的空间往往使内镜下切割缝合器的操作难度增加。在此情况下，即使从肿瘤根治理论上保肛手术可行，但在实际操作中欲完成保肛仍有困难，这种情况下经肛门的直肠脱出技术或称外翻技术(everting technique)可在一定条件下选择应用并有助于解决上述问题。该技术的应用，由于将直肠经肛门外翻脱出体外，使黏膜面的肿瘤直接暴露在视野下，因而可在直视下明确肠段的横断位置，为获得充分的肿瘤远端切缘提供条件。且由于肠段的横断是在体外进行操作，因此也不存在操作空间有限所造成的困难。不过，运用该技术应当对指证有所把握，对于肿瘤直径> 2 cm、超过肠管周径1/2、盆腔过于狭小者以及直肠系膜肥厚者，在施行经肛门的直肠外翻脱出过程中，操作难度往往较大，应尽量避免。
(2)结肠肛管手工吻合： 对于直肠切除后肛提肌上残留直肠< 2="" cm者，虽对部分患者仍可试行双吻合器吻合，而对于残留直肠过短、低位吻合困难者，消化道重建可能需行经肛门的结肠肛管吻合。这种吻合往往需要在相当于齿状线以上2="" cm以内进行，可通过经肛门的手工吻合完成重建。对于距齿状线2~="" 5="" cm以内的超低位直肠癌，若肿瘤未侵及肛门外括约肌或盆壁，可行经肛门括约肌间切除(intersphincteric="" resection="">
(3)经肛门标本取出技术基础上的全腹腔镜消化道重建： 对一些直肠或者乙状结肠肿瘤的腹腔镜手术，在借鉴经自然孔内镜外科(nature orifice transluminal endoscopic surgery ，NOTES)理念和技术的基础上，目前有不少联合或嫁接经自然孔标本取出(nature orifice specimen extraction ，NOSE)技术[1]、反穿刺技术或经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery ，TEM)等技术方法，在完成常规腹腔镜下的淋巴清扫和标本游离后，经肛门或阴道等自然孔道取出标本，再借助吻合器械完成腔镜下的消化道重建。这些技术在保证肿瘤根治性的基础上，具有创伤更小、切口更隐蔽等优点，但都不同程度地面临手术适应证窄(需肿瘤T分期较早、肿瘤较小者)、腹腔内污染和肿瘤播散的风险大等不足，目前均处于探索尝试阶段，并非主流重建方式。
2．腹腔镜结肠手术后的消化道重建： 腹腔镜结肠手术后的肠道重建目前绝大多数均可通过取标本的辅助小切口拖出体外进行，包括使用器械吻合重建或手工吻合进行重建。前者包括直线切割缝合器行肠管侧侧吻合，一些文献亦称之为功能性端端吻合(functional end to end anastomosis，FEEA)或者管状吻合器行端侧吻合等，操作快速简便；而后者技术成熟，费用低廉。因此，对这两种吻合的选择，可由手术者的习惯、患者的经济情况决定。完全腹腔镜下的切除及吻合技术难度已大大减少，优势在于辅助切口更小，游离肠段无需很长；缺点在于费用较贵；目前在欧美使用较多。相信随着切割闭合器费用的降低，今后在我国的应用将逐渐增多。
(三)手术入路 各种手术入路的选择可能受患者疾病特点和解剖条件以及手术者习惯等多种因素的影响，而选择合适的手术入路对规范淋巴结清扫范围、寻找正确解剖平面以及减少术中并发症具有重要意义。
腹腔镜微创技术应用于结直肠肿瘤手术之初，其手术入路主要是借鉴传统开腹手术的外侧入路，即从左(右)侧结肠旁沟或乙状结肠外侧进入解剖间隙，由外向内先游离结肠和系膜，再处理相应的系膜血管。然而，由于腹腔镜视野、视角和器械操作角度等特性，腹腔镜下的结直肠手术在随后的实践过程中，选择了更适合其特性的手术入路，即自内侧向外侧的中间入路，并在2004年欧洲内镜外科医师年会上以'共识'的形式，肯定了该入路在安全性和经济性方面的优势，从而推荐该入路作为腹腔镜结直肠手术的首选入路。随着近年来CME理论的提出和对膜解剖理论的深入认识，我们发现，正确合理的手术入路对完整系膜切除、正确解剖层面的寻找具有重要意义，并在中间入路的基础上，衍生出应用于腹腔镜右半结肠手术中的'完全中间入路'、'联合中间入路'、'翻页式中间入路'和'尾侧中间入路'以及应用于腹腔镜直肠乙状结肠手术的'头侧中间入路'等中间入路的新形式。这些入路的应用，对腹腔镜结直肠癌手术中正确解剖层面的寻找、血管根部的解剖、区域淋巴的清扫以及手术安全性的提高等方面，均有各自的优势。而随着NOTES技术的应用，完全经肛入路的腹腔镜下全直肠系膜切除术(transanal TME ，taTME)[2]及经腹经肛手术(transanal transabdominal TME ， TATATME)亦应运而生，并在男性、肥胖、骨盆狭小的中低位直肠癌患者中具有一定优势；其缺点在于不能先处理结扎供血血管根部和不能先探查腹腔。该手术作为一种全新的手术入路，目前仍处于探索阶段。
三、微创手术操作平台的应用现状与发展趋势
目前，在微创结直肠肿瘤外科领域内，对手术操作平台的关注热点相对较为集中在3D腹腔镜手术和机器人腹腔镜手术方面。而在手术技术方面，近年来发展较为成熟的微创技术还包括单孔腹腔镜技术和双镜联合技术等。虽然这些仍然是在腹腔镜技术平台的基础上发展起来的，但却是近年来技术发展的热点和学术交流的焦点。
(一)机器人腹腔镜手术 早在20世纪90年代，美国即已开展机器人腹腔镜手术，并在欧洲和美国之间，进行了第一例远程机器人腹腔镜手术。目前，美国约有机器人腹腔镜手术系统(Davinci) 1600多台，我国国内近年来有一定发展。机器人腹腔镜手术系统的优势在于立体视野、机械臂自由度高、且可滤除震颤和稳定性高；但手术时间长、手术成本高以及购置价格昂贵，故目前只限于一些大型综合医院或教学医院开展。对结直肠手术，其在低位直肠TME手术中，对于在狭小的骨盆腔内游离有一定优势。
(二)3D腹腔镜手术与虚拟现实技术 3D腹腔镜手术系统曾经在20世纪90年代出现过，以解决传统腹腔镜二维图像在辨认解剖结构方面的不足。但当时的产品由于易致术者眼睛疲劳，一直没有得到推广。近年来，随着技术的不断发展，上述缺陷得到了大幅度的改进，3D腹腔镜又开始受到重视，在国内得到较多的应用[3]。因其视像系统与机器人一样，具备三维立体视野，在操作中具有更好的视野纵深感和立体感，因此在淋巴清扫、消化道手工吻合和器械重建等方面均具有优势[4]。而其价格却相对适中，故市场前景较广，将会是今后几年内微创结直肠肿瘤手术的热点发展方向之一。此外，随着虚拟现实技术(virtual reality，VR)进入人们的生活，其与3D腹腔镜技术的结合将有望成为近年来腹腔镜微创技术另一个新热点。理论上，将3D腹腔镜镜头拍摄的图像通过VR设备合成后，只需佩戴上VR眼镜，所有人均可身临其境般地观察到腹腔内手术的整个过程。这一技术将可能对腹腔镜技术的临床应用与培训带来深刻的影响与变革。
(三)单孔腹腔镜技术 近年来，以单孔腹腔镜为代表的更微创化的技术涌现，体现了人们对外科治疗'巨创—微创—无创'的期待与追求。国际上，单孔腹腔镜手术结直肠切除术已占据一席之地。国内许多医院单孔腹腔镜亦已在腹腔镜结直肠手术中积累了相当的经验，甚至，在国内一些经验丰富的微创外科中心，单孔腹腔镜下已经可以完成CME的D3右半结肠癌根治手术。同时，由于单孔腹腔镜在操作上会遇到缺乏操作三角、器械相互干扰、操作空间有限等方面的不足，因此，在手术技术和手术器械等方面尚有进一步发展和提升的空间。以单孔腹腔镜手术的技术方法、手术进路或者手术器械为方向的临床试验研究和动物实验研究，都将是近年来的微创外科研究热点。
(四)腹腔镜联合内镜技术 腹腔镜与内镜两种微创技术的相互结合，可更进一步使微创技术的优势得到发挥，成为近年来消化道疾病外科治疗的一项重要手段。对于分化较好、局限于黏膜层、无淋巴血管转移的早期结直肠癌以及单纯内镜治疗困难的结直肠良性息肉，腹腔镜结合肠镜的双镜联合策略已成为有效的微创治疗手段。国内目前对这些技术均已有相当成熟的开展。
四、结语
历经20余年的发展，以腹腔镜为主流的微创技术在结直肠肿瘤外科中的应用经历了翻天覆地的变化。从最初腹腔镜外科医师'雾里看花'般的看着VCD水平电视画面艰难切除病灶、到现在4 K高清显示器下对手术目标的'精准打击'，从最初二维平面视觉效果的2D腹腔镜手术、到现在三维立体视觉效果的3D腹腔镜手术，微创手术设备与技术平台不断革新改良；从开展之初各方面均需借鉴传统开腹手术、到目前渐有取代开腹手术之势，微创手术技术在结直肠肿瘤外科中亦已获得质的飞跃。微创技术在经历了快速发展阶段后，目前可能正处于发展平台期，然而在科技飞速发展的今天，蓄势待发的微创技术新一轮颠覆性革命或许离我们并不遥远。
参考文献(略)
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