中国有全世界最大的结直肠癌患者群体，但鲜见来自中国的国际性结直肠癌诊治指南，或者来自中国的高等级循证医学研究证据。经肛全直肠系膜切除（taTME）手术是近年来结直肠外科领域出现的新技术，在国际上taTME相关的临床研究几乎与其临床实践同步开展。本文从中国taTME病例登记协作研究数据登记实践情况入手，结合国际结直肠外科研究领域COLOR系列前瞻性临床研究的经验，对如何在中国组织实施COLOR Ⅲ研究进行介绍。如何以taTME手术的规范化临床实践以及临床研究为范例，并在结直肠外科中推广，实现向研究型学科的转型，中国结直肠外科任重而道远。 中国有全世界最大的结直肠癌患者群体，但鲜见来自中国的国际性结直肠癌诊治指南，或者来自中国的高等级循证医学研究证据。原因在于，中国结直肠外科专业化医师群体尚未形成，更遑论成熟的结直肠外科临床研究体系。因此，令人尴尬的是，目前国际结直肠外科领域内遵循的规范和指南几乎全部来自欧美，而被指南所采纳的高级别循证医学证据也几乎全部来自欧美的多中心随机对照试验（randomized control trial，RCT）研究，如COST、CLASICC、COLOR、COLOR Ⅱ等'重量级'的临床试验；仅少数来自东北亚地区（韩国的COREAN研究）。经肛全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，taTME）手术是近年来结直肠外科领域出现的新技术，虽然其在国内外的临床实践尚不足10年，手术质量亦尚有进一步提升的空间，但在国际上taTME相关的临床研究几乎与其临床实践同步开展。 我国在结直肠癌患者的人群特点、外科医师的手术技巧方面，明显有别于西方国家，而与韩国、日本类似，但存在着诊疗欠规范、技术水平参差等特点。但是，与西方国家、日本和韩国一致的是，我们需要向研究型医师、研究型学科、研究型医院逐渐转型，将临床研究融入日常的临床实践中，循序渐进，逐步提高。如何顺利实现这一战略性转型，是值得深思的问题。 一、基于中国taTME临床实践，做好全国性taTME手术病例数据库的建设和研究 自2010年首次被提出后，taTME手术迅速引起了全球结直肠外科医师的关注。但是，无论在国际还是国内，对于taTME手术治疗效果的报道多为单中心研究，受限于其较小的病例样本量。有鉴于此，由中华医学会外科学分会结直肠外科学组成立中国taTME临床研究协作组（Chinese taTME Clinical Research Task Force，C-taTME），并于2017年11月牵头建立了'中国taTME病例登记协作研究数据库（Chinese taTME Registry Collaborative，CTRC）'网络系统（www.chinese-tatme.cn），旨在组织全国开展taTME手术的医学中心和术者，在CTRC数据库中回顾性和前瞻性登记taTME手术病例的临床病理学资料，评估中国外科医生实施taTME手术的安全性、有效性，并为开展taTME手术的结构化培训、临床研究以及制定规范及指南，提供循证医学证据。2018年7月13—15日，在沈阳举办的'中华医学会外科学分会第十三届全国结直肠外科学术年会'期间，中华医学会外科学分会结直肠外科学组发布《中国经肛全直肠系膜切除术（taTME）病例登记协作研究网络系统2018年报》的学术壁报，随后又详细撰文报道。 总体来看，CTRC数据库中登记的中心数量和病例数量均在快速增长，因为绝大多数病例均为回顾性录入，所以CTRC数据质量的不足和问题也很突出。数据质量问题主要表现在： （1）部分核心数据的缺失，如直肠癌术前MRI的T分期和N分期、环周切缘侵犯情况，新辅助治疗情况，以及术后病理报告中的直肠系膜完整性评估； （2）部分术者对术中信息的采集不全面，如腹部手术操作时在盆腔的分离深度； （3）部分登记数据的准确性存疑。 笔者团队分析上述问题，提出如下解决方案： （1）修订和完善中国版的《直肠癌直肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南》，为中国结直肠外科医师开展taTME手术实践、数据收集、培训教育、临床研究等提供方向和指针； （2）建议各中心的术者（尤其是拟新开展taTME者）接受taTME的结构化培训，据此开展规范化、标准化的taTME手术； （3）建议各中心的taTME术者将实施的每一个taTME手术病例登记到CTRC数据库中，以便于分析、反馈和解决问题； （4）为各登记中心提供影像学评估、外科手术、病理学检查、功能评估等的格式化报告和数据收集清单，以提高数据录入的完整度； （5）加强对数据采集的质量控制，特别需要强化对影像学、病理学报告的质量控制。 相信通过CTRC数据库的不断改善与更新，国内taTME手术的安全性和有效性将会稳步提高，基于CTRC数据库平台开展的中国高质量taTME相关多中心研究亦可不断呈现。 此外，目前已有数个全国性的前瞻性临床研究项目在开展中，如'腹腔镜辅助taTME手术治疗低位直肠癌的疗效研究（LATERAL-01研究，clinicaltrials注册号NCT03253302）'、'taTME治疗低位直肠癌远期治疗效果研究（TaLaR研究，clinicaltrials注册号NCT02966483）'等。上述前瞻性研究的数据质量肯定将会优于CTRC数据库，但前瞻性研究尤其是RCT研究的难点在于研究的质量控制。期待中国高级别的taTME临床研究结果。 二、国际结直肠外科研究领域COLOR系列研究简介：从COLOR到COLOR Ⅲ 目前的队列研究数据显示，与腹腔镜TME手术相比，在有经验的中心进行taTME手术是安全的，且中转开腹率和并发症发生率较低。然而，在将taTME作为中低位直肠癌的标准手术治疗之前，仍然需要高质量的RCT研究证明其有效性和安全性。COLOR Ⅲ研究是国际结直肠外科界知名COLOR系列临床RCT研究项目——COLOR、COLORⅡ研究的后续姊妹研究，荷兰VUMC医学中心是COLOR系列研究的发起中心，Bonjer教授是COLOR系列研究的首要研究者。COLOR研究是确定腹腔镜结肠癌手术地位的重要研究之一，其主要目的是比较腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌的近期和远期临床疗效，分别于2005年、2009年发表在国际临床医学顶级期刊《柳叶刀（肿瘤学）》杂志。COLOR Ⅱ研究的主要目的是比较腹腔镜与开腹手术治疗直肠癌的近期和远期临床疗效，分别于2013年、2015年发表在国际临床医学顶级期刊《柳叶刀（肿瘤学）》和《新英格兰医学杂志》；该研究首次确定了腹腔镜手术治疗中低位直肠癌的地位，并被《NCCN直肠癌临床实践指南》推荐腹腔镜TME手术作为重要循证医学证据所采纳。 COLOR Ⅲ研究的主要目的，则是比较taTME手术与腹腔镜TME手术治疗中低位直肠癌疗效，研究方案已经发布于国际腔镜外科知名杂志《外科内镜》上。COLOR Ⅲ研究设计为非劣效性的RCT研究（非劣效边界值为4%），来自全球的研究者们在参加正式的RCT研究之前，都需要参加预试验（pre-trial）的研究质量预评估（包括至少40例的taTME手术经验，以及上传TME和taTME手术录像等集中审查步骤），以确保满足研究者所需的腹腔镜TME和taTME手术能力水平，以及taTME新技术的一致性。在试验实施期间，影像学、外科手术以及病理学等核心临床数据将得到集中审查，以确保研究质量的统一。 |
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