当前，结直肠癌根治术已经全面进入微创时代，但低位直肠癌的腹腔镜手术难度较大。其中肿瘤下切缘确定和术中远端直肠冲洗（后文简称为直肠冲洗）是其中两个难点。 直肠肿瘤若未侵及肠壁全层，或者位于直肠后壁为系膜覆盖，腹腔镜术中常难以确定肿瘤准确部位，导致远切缘难以确定，常用解决方案包括术前肠镜定位、术中肠镜或直肠镜定位、直肠指诊定位、拖出式手术等。直肠冲洗指充分游离直肠后，于肿瘤远端阻断直肠腔，进行冲洗，然后离断直肠。 最常用的技术为经腹阻断肿瘤远端肠腔，然后腔镜切割闭合器离断远端直肠。但是对于低位肿瘤经腹阻断和离断肠管难度较大。这两个问题相互独立，同时又密切相关。因为直肠冲洗前需要阻断肠腔，且多数需要先确定肿瘤下缘和远切缘。所以这两个问题常同时进行讨论。 不少学者质疑直肠冲洗的必要性。主要理由在于，目前支持直肠冲洗降低局部复发率的研究均为回顾性研究，为低质量证据。但我们认为，直肠冲洗作为长期开腹手术中沿用的步骤，如果予以弃用，需有高质量证据证明其无效，否则就应坚持冲洗。 2018年11月《新英格兰医学杂志》刊登的两项研究指出，微创手术治疗宫颈癌的生存期和复发率均劣于开放手术，再一次引起了学者们对于微创手术效果的热议。排除研究设计和手术技术方面的问题，学者们分析，微创手术中举宫杯在阴道顶端和肿瘤局部的挤压和摩擦可能增加肿瘤细胞脱落、种植、播散的概率，而腔镜下切断阴道时肿瘤细胞脱落而种植于盆腔、甚至随着冲洗液蔓延是中心性复发的重要原因。 马丁等撰写的专家共识意见支持我们长期坚持的观点，即追求结直肠癌的微创手术优势不能以牺牲无菌无瘤原则为代价。也就是说，即使直肠冲洗增加了手术难度和时间，仍应作为重要步骤进行保留。可喜的是，最新发布的国内腹腔镜结直肠癌根治术操作指南已经对直肠冲洗进行了明确的要求。 经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）为确定肿瘤下切缘和直肠冲洗提供了一个新的途径。通常直肠癌远切缘要求为测量自然状态下手术离体标本达到2 cm，但是对于肿瘤生物学行为好的早期肿瘤或者新辅助治疗后的直肠肿瘤，远切缘可为1 cm。 taTME手术可直视下确定肿瘤远切缘，通过经肛置入刻度尺即可实现，这是taTME手术一个重要的优势。直肠冲洗的几个要素包括肠腔阻断，冲洗液种类和冲洗量。我们常规选择洗必泰溶液进行冲洗。一般来说，一次有效冲洗指注入冲洗液充满远端肠腔，然后冲洗液彻底引流出肠腔无残留（假如较多冲洗液残留在肠腔内而进行再次冲洗，则影响冲洗效果）。2~3次有效冲洗可满足冲洗要求。 因为低位直肠癌阻断肠腔后远端直肠及肛管容积很小，所以无需大量冲洗液即可达到冲洗效果。此外笔者建议先冲洗，然后置入操作平台。如果先置入操作平台，然后荷包缝合和冲洗，则操作平台和肛管皮肤接触部分会遗留冲洗盲区。 而肠腔阻断技术是直肠冲洗最为核心的部分，也是taTME的关键步骤之一。笔者认为，阻断需要彻底，而且需要在整个手术过程中保持阻断效率。taTME手术阻断肠腔通过荷包缝合来实现，通常于肿瘤远端荷包缝合，然后进行直肠冲洗。根据肿瘤位置，荷包缝合常分为两种情况。 （1）离断优先：若肿瘤位置低（距肛缘4~5 cm以内），常需先于肿瘤远端远切缘处离断肠壁全层，进入内外括约肌间沟，然后沿括约肌间沟向口侧分离，然后再行荷包缝合和冲洗。 （2）荷包优先：若肿瘤位置相对较高（距肛缘4~5 cm以上），可直接荷包缝合，进行直肠冲洗，然后于荷包远端远切缘处离断肠壁。切开肠壁后需注意沿直肠系膜和盆底肌之间间隙分离，彻底切除直肠系膜。因荷包优先者荷包深度为黏膜下层，荷包强度不足，手术结束时常发现荷包不完整，导致阻断肠腔不足的情况。 因此建议荷包缝合完成，冲洗，离断远端直肠壁全层后，将直肠壁远端切缘再次荷包缝合。这样可以保证荷包强度，阻断彻底。另外将远端切缘缝合，有利于暴露手术视野，提高局部张力，有利于手术顺利进行。 不论哪种情况，切开肠壁时需要注意垂直于肠壁切开，确保肿瘤远端肠壁全层切除、以及对应直肠系膜得以完整切除。此外，建议移除标本进行肠吻合前常规检查荷包完整性，若荷包不完整，建议行盆腔充分冲洗以符合无菌无瘤原则。 综上，笔者认为，taTME手术下切缘的确定及直肠冲洗是保证术中无菌无瘤原则的关键步骤，并应注意操作细节确保阻断效率和有效冲洗。
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