一、腹腔镜在结直肠肿瘤手术功能保护中的不足 上述腹腔镜手术的缺陷与不足，随着近年来微创新技术、新平台的不断发展，也已获得不同程度的改善。如机器人手术系统、3D腹腔镜手术系统等手术平台的应用，以及经肛入路直肠全系膜切除等手术技术的应用等，均在一定程度上弥补了传统腹腔镜手术在结直肠肿瘤手术功能保护方面的某些缺陷。 1.机器人手术系统： 近年来机器人手术系统在我国发展较快，截至2016年底，国内机器人手术系统已达到62台。虽然与欧美上千台手术系统相比，仍处于起步阶段，但国内机器人手术系统应用已有逐渐增多之势。 对于功能保护而言，机器人手术的优势在于立体视野、放大倍数更高、机械臂仿真手腕自由度高、且可滤除震颤、稳定性更高，其在低位直肠癌TME术中，对狭小的骨盆腔内的游离，特别是其间神经的辨识和肛门括约肌的保护等方面，具有较大优势，可弥补传统腹腔镜的部分不足。 但机器人手术亦存在缺乏力觉反馈、手术时间长、手术成本高以及购置价格昂贵等缺陷，且对于需大范围改变手术视野的手术，如全结肠切除术等，机器人视野方向较为局限，须重新布置机器人方位，因此不太适于机器人手术。 2.3D腹腔镜手术系统： 针对传统腹腔镜二维视野下立体纵深感的缺陷，3D腹腔镜在视觉体验上的感受与机器人手术中的3D视野相似，而价格适中，且可使用传统2D腹腔镜的器械，操作技能与2D腹腔镜亦完全相同，从2D腹腔镜过渡到3D腹腔镜的学习曲线短，无需额外资质。因此，近年来在国内的普及程度高。 不论是结肠还是直肠手术，由于3D视野下能更好地辨清组织结构的前后层次，对解剖间隙结构的辨认更精确，在处理血管、清扫淋巴结的过程中，对血管、神经损伤机会大大减少，因而对选择性的血管保留和自主神经的保护均具有积极的作用。特别是直肠手术，3D腹腔镜使手术过程中对直肠周围无血管间隙的辨别更为精确，对自主神经的辨认也更为清晰，而在ISR手术中对于肛提肌附着点的辨认也更为清楚。 立体的视觉效果，改善了腹腔镜医生对深度的感知，这对于骶前间隙这一具有生理弧度的解剖结构尤其有意义，一旦在此处层面走深，立体视野下可对手术者有非常明确的视觉提示，从而避免进一步损伤。 3.经肛门全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）技术的应用： 在手术技术方面，对于腹腔镜下低位超低位直肠癌的某些困难病例，如男性、骨盆狭小、肿瘤较大等，目前已有新的微创技术如taTME。 该技术通过改变传统腹腔镜经腹腔盆腔的手术入路，其特有的经肛途径对盆腔狭小的男性病例和肿瘤较大病例等可能有一定优势，且符合经自然腔道的技术理念，具有更微创、更美观的特点，也利于确定中低位直肠癌远端切缘及环周切缘。因此，taTME可以看作是传统腹腔镜直肠癌TME手术在技术上的一种补充，在一定程度上弥补了传统腹腔镜在低位直肠癌保留括约肌功能的手术中的某些不足。 该技术亦有自身缺陷，如先经肛门操作、或完全经肛门手术者不能先处理结扎供血血管根部，不能先探查腹腔，需较腹腔镜更长的学习曲线，尚缺少循证医学证据的支持等，因此，目前仍属于探索中的技术，尚需更多循证医学证据的支撑。 二、结语 微创技术作为近20年来新兴而起的一种手术理念和手术技术，对结直肠肿瘤手术的应用与传统手术相比，具有较为明显的优势。腹腔镜技术作为微创技术中最主要的一个技术平台，其在结直肠肿瘤手术的功能保护方面，近年来也显示出相当的优势。 虽然腹腔镜因技术本身特点所限或因病例困难程度不同，而依然存在一些不可避免的缺陷与不足，但一系列新的微创技术平台，如机器人和3D腹腔镜系统，以及新的技术手段如taTME的尝试，正在不同程度上弥补上述各种缺陷与不足。 这些新的平台与技术本身亦有其不足之处，但是我们相信，随着技术的不断进步与发展，设备平台的不断改良与革新，结直肠肿瘤手术在确保手术安全与肿瘤根治的同时，功能保护将得到更多的重视，而患者器官功能也会获得更多的保护。
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