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腹腔镜直肠癌前切除术自20世纪90年代被报道以来，在临床中得到了越来越广泛的应用[1]。腹腔镜手术操作视野清晰、解剖结构暴露清楚，加上吻合器技术的便捷可靠，使得腹腔镜直肠癌前切除术在达到根治效果的基础上减少了手术创伤，进而提高了患者的生活质量[2]。但是腹腔镜手术及吻合器技术也会带来一系列的并发症，其中吻合口出血是腹腔镜直肠癌前切除术早期即可发生的并发症之一，其国外报道的发生率最高达4%[3,4]，国内报道最高达5.3%[5]。腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口出血可发生在术后数分钟到术后7 d，其中以术后48 h内多见，男性患者发生率较高[6,7]。若处理不当，可能导致二次手术及休克等严重后果。本文针对可能引起腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口出血的原因进行归纳总结，并探讨相应的预防和处理方法。 笔者根据既往报道[8,9]并结合自身经验，将腹腔镜直肠癌前切除术吻合口出血的原因大致归纳为以下3类： 1．术前全身或局部因素： 全身因素包括女性患者月经期、合并凝血功能障碍的全身性疾病、低蛋白血症、口服抗凝药物等，会导致患者的凝血时间延长，术后吻合口处小血管不易闭合。局部因素包括肠道慢性炎性反应、肠梗阻等术前病变，可使吻合口处肠管充血水肿、质地变脆，易发生黏膜撕裂、吻合口渗血[10]。 2．手术操作或吻合器技术因素： （1）术中操作不当。各种操作不当所造成的肠壁水肿、血肿、黏膜撕裂以致术后血肿破裂或黏膜坏死，均可导致术后吻合口出血。（2）血管闭合不确切。若术中肠系膜及脂肪垂等处的血管未游离结扎，术后未闭合的血管断端出血会导致吻合口出血。（3）肠壁裸化不恰当。裸化肠壁时侵入肌层致肠壁过薄，或裸化不充分使肠壁过厚，此时若使用吻合器吻合，厚组织处的吻合钉钉脚未完全透过组织，薄组织处吻合钉钉脚相对过长而未起到压迫组织的作用，可导致组织中血管闭合不全。腹腔镜手术比开腹手术更难彻底裸化肠管，尤其当吻合口位置较低时[9]。因此，有文献报道，吻合口位置越低，吻合口出血的发生率越高[5]。（4）吻合口张力过大。腹腔镜手术中切割闭合器在切断直肠远端时直肠切面的倾斜角过大，此时采用环形吻合器吻合，组织受力不均，影响愈合。肠管游离不充分、吻合时肠管扭转造成吻合口张力过大，可造成吻合钉脱落，黏膜撕裂出血。即使无脱钉或黏膜撕裂，在存在张力的情况下吻合口愈合也较困难，可造成后期的吻合口瘘或出血。（5）吻合器选择不当。腹腔镜手术中使用的各种吻合器的钉针排数、钉脚长度和头部外径等结构及功能特点是不同的，需要个体化选择。一般钉针排数越多，术后出血的可能性越小；钉脚过长或过短都会造成血管闭合不确实；吻合器头部外径过小，肠壁在吻合时易形成皱褶，使得吻合处组织厚薄不均，外径过大会导致肠壁部分撕裂出血。 3．术后并发症： 手术指征把握不严、肠道准备不完善、有严重合并症或肿瘤晚期患者术后出现并发症的可能性大。盆腔感染、吻合口瘘等吻合口旁形成的感染灶可累及吻合口周围的血管，引起吻合口出血。另外，术中血管结扎不仔细而造成的腹腔内出血在压力过高时，也可经吻合口自肛门排出，临床上表现似吻合口出血。 1．重视围手术期对患者合并症的处理： 术前及时纠正贫血、低蛋白血症、凝血功能障碍及基础病等，加强支持治疗，为术后吻合口愈合提供良好的基础条件。直肠癌手术患者大多为老年人，可能伴有较多的心脑血管基础疾病如高血压、心肌梗死及腔隙性脑梗塞等，长期口服一种或多种抗凝药物治疗，术前需暂停服用抗凝药物至少5 d或用其他代谢周期短的抗凝药物如低分子肝素替代治疗。 2．仔细裸化拟吻合肠管的肠壁： 裸化肠管时，既不要遗留肠管系膜及周围组织，又要避免损伤肠管壁肌层。在裸化肛提肌以下肠管时，直肠残端如遗留较大的动脉分支，未予彻底结扎会引起吻合口出血。日本一项研究曾介绍用布条系住肿瘤远端肠管，通过牵拉，既能较好地暴露术野，又可以降低术中及术后出血的风险[11]。远端肠管需要裸化2 cm左右，裸化太多易导致吻合口缺血，从而引起吻合口瘘，但术中也需充分游离肠管系膜，以保证吻合口无张力。 3．正确使用吻合器械： 切割闭合器建议选择可旋转及弯曲型的，避免肠管断端成角。击发吻合器时，反复确认有无周围组织嵌入，处理好两端吻合平面，收紧吻合器之前缓慢压榨，避免暴力挤压，使显示指针位于绿色区域的后1/3，且击发后保持同一位置维持30 s后再退出吻合器，提高钉合质量。然后，轻柔退出吻合器，切忌简单采用硬性暴力退出抵钉座，否则会撕裂吻合口。 4．及时检查吻合口情况： 吻合后早期发现出血，既能达到较好的止血效果，又不会给患者及家属带来更严重的后果。国内外一些医院在完成吻合手术后，常规在手术室行结肠镜检查以观察吻合口情况。此方法的优点是能在直视下明确吻合口的情况，缺点是操作复杂、受条件限制的医院可能无法开展。笔者经验是，对于中高位的直肠癌，我们会在吻合完后用一纱条放到肛管里保留几分钟看是否有渗血。对于较低位的吻合口，在术中完成吻合退出吻合器后及手术临近结束时，分两次常规进行直肠指检，除了检查吻合口周围黏膜是否光滑完整、有无吻合钉突出黏膜、吻合口大小和方位、吻合口与齿状线的距离外，更重要的是观察指套上有无新鲜血迹或有无鲜血经肛门溢出。若发现鲜血及大量血凝块，先经肛门注水冲洗，若仍有新鲜血迹涌出考虑为吻合口出血。对于超低位的吻合口，通过扩开肛管可在直视下观察吻合口黏膜情况及有无活动性出血，若此时能够及时发现吻合口出血或吻合不满意，还可立即经肛门采用可吸收线间断缝合、止血。 5．术后密切监测病情变化： 若患者出现心率、血压等变化时，应注意其肛门是否有鲜血及血凝块排出。直肠癌术后短期内经肛门多次排鲜血及血凝块，是吻合口出血的重要临床表现，结合患者全身情况的变化以及血红蛋白水平持续性下降，不难确诊。 腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口出血一经确诊，需避免侥幸心理，应该当机立断、合理应对。 1．出血量较少或迟发性出血： 可先采取保守治疗，予严密监护、输血、充分补充能量及液体，同时予静脉输注止血药物或经肛门灌注冰肾盐水等措施，多可控制出血[12]。早期的吻合口出血一般是小动脉搏动性出血，冰肾盐水仅能缓解病情，可能仍需采取进一步的止血措施。此外，经肛门多次、长时间灌注止血的患者，应注意防止医源性吻合口瘘的发生[5]。 2．吻合口位置较低（<7 cm）的急性出血： 可选择全身麻醉下经肛门缝扎止血。尤其是术后及时发现的较低吻合口出血，在麻醉未清醒之前，充分扩张肛门、暴露出血部位，于直视下行'8'字缝扎止血。笔者曾经于术中成功处理数例腹腔镜低位直肠前切除吻合口出血的病例，均为完成吻合退出吻合器后行常规直肠指检时发现。即刻予以经肛门生理盐水冲洗，找到出血点后缝合止血成功，术后均无其他吻合口并发症发生。 3．吻合口位置较高且位置难辨的活动性大出血： 术后吻合口大出血一般是静脉性的，出血量大，一般止血措施难以奏效[7]。需果断行再次腹腔镜下手术或者开腹探查，并缝合相应血管，确切止血。对于缝合无法控制的出血，则需充分游离肠管，切除出血病变处，重建吻合口。如果患者因失血性休克而病情危重，肠管条件又不佳、再次游离困难时，为挽救生命，行远端封闭、近端造口的Hartmann术，也不失为明智的做法。 4．内镜止血： 可直视下查看出血的位置并评估出血量，具有创伤小、并发症少的优点。缺点是需要内镜技术娴熟的医生操作，且出血量较大时肠腔内较多的血液或血凝块会影响视野。术后早期吻合口可承受的张力较大，能耐受45 mmHg (1 mmHg=133.28 Pa)压力而无渗漏。若待吻合钉脱落后再经肛门操作，容易造成吻合口瘘。内镜下找到活动性出血点或覆盖血凝块的血管表面，可采用电凝或止血夹进行止血。止血夹体积小，钳夹的组织少，一般不会导致吻合口瘘，并且止血夹在3~ 5 d后可自行脱落，适合裸露的血管止血。 综上所述，虽然腹腔镜直肠癌前切除术吻合口出血的发生率不高，但后果较为严重，甚至直接危及患者生命。充分认识吻合口出血的原因，了解预防及处理方法，可明显提高腹腔镜手术的整体疗效，减少患者不必要的痛苦和负担。 参考文献（略） （收稿日期：2016-01-19） （本文编辑：赵日升 ） |
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