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热在下焦概其廓、变证兼证皆繁多 关于淋证的症状《金匮要略·消渴小便不利淋病)曰：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”《金匮要略‘妇人妊娠病)称谓“小便难”。可知淋证是指小便频数、短涩、滴沥刺痛、欲出未尽、小腹拘急、或痛引腰腹的病证。 (内经·素问·六元正纪大论》称谓“淋闽”；《金匮要略·五脏风寒积聚病》称谓“淋秘”。该证多见于西医的泌尿系感染、泌尿系结石、乳糜原等疾患，在古今皆是常见的疾病。 关于淋证的病因，《金匮要略·五脏风寒积聚病》认为是“热在下焦”；《丹溪心法·淋)篇谓”淋有五，皆属乎热”；《诸病源候论·淋病诸候》则认为“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。 后世医家认为本病多由于膀胱积热．但亦有由于气郁及肾虚而发者。其治疗多以利湿清热为主，但遇有变证、兼证时，又必以六经辨证定其大法，再具体辨方证用其方药。 例1丁某，男，36岁，病案号169559。 初诊日期1965年8月16日：尿痛、尿血、腰痛三个月，三月前长途乘坐火车，吃烧鸡、喝啤酒而喝水少，不久出现腹痛腰痛，痛如刀割又如撕裂，阵阵发作，初发作时喝水则腹胀面无小便，后发作时饮水后有少量小便而尿道剧痛，到医院检查：尿红血球满视野，泌尿系造影未见结石，用抗生素等治疗无效。 现右腰亦痛，尿粉红色，红血球满视野，大便干，舌苔黄褐少津，脉左弦细，右沉细。与猪苓汤加大黄、生薏米： 猪苓三钱，茯苓三钱，泽泻四钱，滑石五钱，阿胶三钱，生薏米一两，大黄四分。 二诊8月19日：上药服三剂，腰痛不明显而显酸沉，尿痛不明显，少腹两侧酸重。 大便不干但不畅，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味：柴胡四钱，黄芩三钱．花粉六钱，生牡蛎五钱，桂枝三钱．干姜二钱，白芍四钱，当归三钱，川芎三钱，茯苓三钱，苍术三钱，泽泻四钱，生薏米一两，炙甘草二钱，桑奇生一两。 二诊8月25口：上药服三剂，诸症已，但行膀胱镜检查及拍X线片后，确诊右输尿管有结石。又出现尿道刺痛，与8月16方加金钱草二两。 四诊8月30日：上药服二剂后，尿道剧痛，排尿困难，’见血块、粘液．不久排出黄豆大结石，而排尿通畅。 五诊9月7日：无任何自觉症状。 按：本例初诊时，可属湿热下注，可视为本证，用猪苓汤加生薏米利湿清热，可视为正治。又因有右侧腰痛，为瘀血之征，可视为兼证，故加少量大黄以活血祛瘀，这是胡老用药特点。 二诊时腰、腹痛及尿痛皆不明显，而酸重明显，为邪退正虚，证属血虚水盛，可视为变证，故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味。当行膀肮镜检查后又出现尿道痛时，又现湿热下注之证，故又用猪苓汤加金钱草．使尿结石排出，诸症皆已。 例2韩某，女，31岁，病案号5157。 初诊闩期：1965年1月23日：13年前怀孕时患‘压迫性肾炎”，分娩后渐愈。但于1跖4年9月11日又出现尿急、尿频．尿痛、腰痛、腹胀等症，诊为“肾炎复发及急性尿道炎和膀胱炎”，屡用抗生素不效而找中医治疗，曾以肾虚心火盛、脾虚气弱论治而效不明显，今日请胡老会诊。 近症：尿频，白天50余次，晚上30余次，有时尿频滴漓而不能离盆。尿时痛如刀割。尿赤热，有时带血丝血块。 左腰胀痛，时腹胀，下肢轻度浮肿，常感头晕、心悸、少腹早急、口干渴甚，既往有阴道滴虫史、人工流产史。痛经史，舌苔白，舌红，脉细数。证属湿热下注兼挟瘀血，与猪苓汤加生薏米、大黄：猪苓三钱，茯苓皮三钱，泽泻四钱，生薏米一两半，滑石五钱，阿胶珠二钱．大黄二分。 二诊1月27日：上药服三剂．尿频尿痛腰痛皆减，小便色变浅，尿道已无灼热感，口干渴已，仍腰痛及腹胀明显，脉仍细数，热去而湿重，与肾着汤：茯苓皮三钱，白术三钱，干姜三钱，炙甘草二钱。 三诊2月5日：小便频数缓解，尿量亦显著增加，腰痛腹胀皆减轻，脉已不数，上两方交替服用。 四诊2月13日：尿道未痛，稍劳则腰酸痛，少腹里急，下肢轻反浮肿，脉又稍数，与肾气丸：生地八钱，山萸肉四钱，山药三钱，丹皮三钱，茯苓三钱，泽泻四钱，桂枝三钱，附子二钱。 五诊3月11日：上药服三剂，腰痛不明显，下肢肿消，食量倍增，仍以上方调理，偶有头晕、腰痛，他无明显不适。 按：此淋证反复发作经久不愈，急性发作及慢性症状交替出现，正邪胜衰也交替变换，因此治疗时要据证把握病机，该祛邪时当祛邪，该扶正时即扶正，使正能胜邪是病愈的关键。 结石在里见表证、 解外化饮病全休 例3李某，男，47岁，住院病案号17020。 初诊日期1975年7月27日：自感上腹有肿物已两月多，因无不适未曾检查治疗。近一月来因感到左上腹痛疼而来门诊，经内外科检查，怀疑是肿瘤而收住院治疗。 体查：上腹左右均可触及拳头大实性肿物，表面不光滑，轻度压痛，部位深在与体位无关。尿常规：蛋白(+—)，红血球15--20，白血球3--5。血沉61毫米／小时。 尿酚红排泄试验：一杯3％、二杯5％，三杯5％、四杯7％。静脉肾盂造影：左肾扩大，右肾末显影。临床诊断：双肾肿瘤?肾结核?动员手术治疗，尚等待按排手术，要求服中药一试，因找胡老会诊。 依证所见：左腹胀痛．头晕心悸，汗出恶风，口干思饮，饮后渴仍不止，而心下水响，尿频、尿涩痛，舌苔白．脉浮数，心率100次／分。 此属表虚心下停饮而兼津伤挟瘀之证，为五苓散合猪苓汤加大黄方证，与五苓散合猪苓汤加大黄：猪苓三钱，泽泻五钱．苍术三钱，茯苓四钱．桂枝三钱，滑石一两，阿胶二钱，生大黄一钱，生苡仁一两。 结果：上药服二剂后，小便增多，尿中排出绿豆大结石。三剂服完后，连续四五天排出细砂样结石，腹部肿物消失，其他症状也令消失。追访五年末见复发。 按：结石病位在里，治疗时一般多从里证着想，很少注意祛外邪。胡老从六经辨证及辨方证的经验出发，在排石时，自然而然注意到外邪的辨证和治疗。众所共知，结石的形成与湿(饮，水)邪下注有关，而祛湿的治疗决不能忽视外邪的有否。 胡老在讲解桂枝汤、大青龙汤、五苓散、苓桂术甘汤等方证时曾反复强调：水湿停于心下、停于里，则里有所阻，表亦不透，故如不兼利其水，则表必不解；如单独解表，强发其汗，则激动里饮、里湿，变证百出。 此时唯有于解表方中，须兼用利尿逐水药，始收里和表解之效。即在外邪内饮证的治疗时，必须祛湿、祛饮的同时予以解表。 本例不但外邪明显，里湿、里饮也明显，而且滓伤已著，又兼挟瘀，故治疗必解表、利湿、生津、益阴、祛瘀为法，为五苓散合猪苓汤加大黄的适应证，方中似无专门排石药，服后却表解湿去而结石髓湿而出。类似这种病例，在胡老治验例中，是数不胜数的。 淋证里证阳气衰、温阳祛饮治也乖 例4王某，女，75岁，病案号15398。 初诊日期1964年8月20日：尿频、遗尿、淋漓三个月，去年3月曾患尿急、尿痛、尿频，诊断为膀胱炎，用抗生素治疗而愈。 今年5月又出现尿急、尿频、尿痛，又用抗生素治疗而疗效不佳，因长期口服西药，出现食欲差、恶心、头晕等而求中医诊治，曾服木通、车前子、黄柏、益智仁、桑螵蛸、芡实等药而未见明显效果。 现症：尿频、遗尿、淋漓，小腹麻木胀痛，心悸，头晕，腰酸痛，恶心，纳差，恶寒，四逆，苔白润，舌质淡暗，脉沉细迟，证属里虚寒饮凝滞，治以温阳化饮，与真武汤：制附子三钱，生姜三钱，茯苓三钱，白术三钱，白芍三钱。 结果：上药服一剂，恶心、头晕已，食欲改善，小便频减，服三剂，诸症皆已。 按：无论是急性还是慢性辩证，皆有热证和寒证之分，本例一振虚寒，无明显表证，呈太阴里虚寒饮凝滞之证。一些慢性病的形成，多是治疗不及时、治疗不当，消耗人体津液、阳气，渐成里虚寒之证。 《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身嗣动，振振欲擗地者，真武汤主之。”第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 此两条皆是论述里有水饮，而误发汗而造成的里虚寒饮证。前条是表阳证太阳病，后条是表虚寒证少阴病，皆是说由于误治而并于太阴。表证本宜发汗，但里有水气，若不兼驱其水，单纯发汗，则虽汗出而病不解，伤津液、耗正气，使病迁延不愈。 淋证病人当有表证而呈外邪内饮时，治疗以解表化饮，即解表的同时化饮，使表解饮去病即愈，如病案3即如此。如不是在解表的同时又予化饮，或单解表、或单化饮、或单攻下，皆非善法，皆可拖延病情，加重病情，造成淋证迁延不愈，这一中医理论值得深思。 |
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