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导言：本文摘自清华大学老年学研究中心裴晓梅教授等主编的《老年长期照护导论》，本文“老年长期照护质量控制”主要包括研究发现和政策建议，其中文章指出独立或半独立的第三方评估越来越重要，同时老年人对精神层面的感受也应被纳入照护质量评估。 老年长期照护质量控制 一、研究发现 （一）监管侧重机构，忽视社区和家庭照护 各国对老年社会保障体系主要侧重于对养老机构、照护机构的 质量监控，对社区和家庭长期照护的监控较少甚至没有。不过，本竞研究的几个国家都在尝试加强对社区和家庭长期照护服务的质量监管。各国政府也都逐渐达成共识，机构养老和居家养老并重是今后长期照护服务和社会保障的重点，还应该大力加强社区和居家养老的配套政策法规与设施建设。 （二）法律越完善，监管越到位 在本章主要研究的几个国家中，每个国家都都有一套完备的法律！法规和质量监管、审核标准，来确保老年社会服务的质量，并对各种机构进行检查和监督。这些法律就老年人权益保障、营养法案、就业计划、禁止歧视、住宅设计等方面做出了尽可能详尽的规定，有的甚至对政府拨款的比例、资金使用的审批程序等都做出了具体规定。这也是我国在进行相关立法和标准制定时需要学习和借鉴的。因为法律法规和相关质量标准制定得越详细，监管的效果和质量就越好。 （三）独立的第三方评估越来越重要 除政府监管之外，独立或半独立的第三方评估，以及媒体等非政府部门的监督也在质量监控过程中起到越来越重要的作用。虽然评估机构和评估方式各有不同，但消费者更愿意相信独立评估的结果。这也让服务供应商在面对多重监管时，有压力持续提高服务水平，改善服务质量，而不是只需要应对政府的例行检查就可以了。 （四）老年人对精神层面的感受也应被纳入照护质量评估 各国的经验研究和数据分析发现，针对长期照护中的一种服务种类而制定的政策也会影响其他种类的服务。家庭和社区照护服务较多，则意味着在社区中存在着重度失能人士。虽然他们的生然这可能改善了较多他们的生活质量，但也为服务质量保障体系带来了新的挑战。残障人士在社区中生活得越长久，也意味着进入失能人群服务机构的人的失能程度越高。健康服务方面的改变也会影响长期照护体系。例如，比起其他国家，美国在养老院服务的专业化上做了更多的工作，部分工作是将更多的医院患者分流到这些养老院接受医护服务。其中一个重要的问题就是，生活品质因素，如自由、尊严、个性、安逸、有意义的活动和人际关系、安全感和精神富足等需求，是否可以充分地和美国养老院不断提高的医护环境相平衡衡。在这方面，美国也有一定的研究和探索，值得各国学国学习和借鉴。 二、政策建议 （一）健全法律，完善统一的质量标准 与国外相对完善的法律体系和质量标准相比，我国的社社会养老保障体系还存在诸多有待完善的地方。例如，即使北京市的很多养老院，它们的管理也基本靠经验，缺乏规范和科学的管理制度。各个养老院的服务管理水平参差不齐，各项规章制度不健全，必要的制度尚未建立起来，有些只是约定俗成的条例，甚至无文字依据，遇到纠纷时人们无法提供相关的法规依据和资料。同时整个养老行业的宏观管理较为薄弱，政府缺乏对各级各类长期照护服务机构统一、明确的分类质量控制标准和对各养老机构的定期检查、鉴定制度。而我们在文中提到的五个国家或地区都有详细的法律法规和对各种养老机构的管理标准。政府也会按照相关标准来进行机构监管、养老津贴发放、社会保险审核等各项保障工作，因此，这些制度和标准是养老保障体系的重要基础。 （二）针对不同人群和国情设计有针对性的制度 中国香港的老年保障制度体系也如．香港老年现金与实物援助主要由七个有很多值得借鉴的地方。例如，香港老年现金与实物援助主要由七个方面的计划构成，其中综合社会保障援助计划是最有特点的一项。 综合社会保障援助（以下简称综援）计划是香港政府为了保障全港有需要人士的最低水平而建立的一项收入保障计划。除了以一般人士为资助对象的标准援助金，符合相关资助条件的老年人还可以申领长期个案扶助金和用以支付住房支出（包括住房租金、水费／排污费，租金，公共召援系统，更换家具电线等支出），家庭支出费（包括交通费，殓葬费）、医疗与健康支出（包括特别膳食支出，医疗康复、手术及卫生用品费用，眼镜费用，牙科治疗费用，特别照护费用，短暂住院服务费用，身体检查费用，家庭助理服务费用，职业用，家居及社区照顾费用）等项目的高龄治疗服务费特别津贴。 除此之外．还有包括公共福利金计划、暴力及执法伤亡赔偿计划、老年心理救助计划老年住房号救助计划中医疗保障计划等在内的社会救助项目均考虑了老年弱势群体的特殊救助需要，因而对老年救助对象的救助水平一般高于对健全成人的救助水平；而在内陆，相关社会救助项目并没有考虑老年弱势群体的特殊救助需要因而对老年救助对象的救助水平与其他低保对象几乎没有区别。 另一方面，香港不仅对相关救助项目的救助标准做了原则性的规定，还针对不同的人口结构、年龄结构及身体健康层次的救助对象设计了具体的、明确的救助额度；内陆则仅对相关救助项目的救助标准做出了原则性规定，且在同—城市内，无论所在家庭人口结构及支出状况如何，救助对象均按同样的救助标准享受相关救助。 （三）合理配置照护资源，加强对非正规照照护的监管 通过向服务提供者或接受者提供补贴、津贴的形式鼓励非正规照护服务的发展，保证选择非正规服务的老年人享有平等地获得社会保障的权利。无论哪个国家，非正规照护都是不可替代的。虽然非正规照护难以统计，但是一般估计，就整体而言，发达国家非正规照护要占， 到老年照护服务80％的份额。然而长期以来，社会政策很少涉及非正规照护，通常把它置于社会保障体系之外，这致使非正规照护面临许多问题。首先，随着妇女就业率的上升，非正规照护人手不足的问题日益突出，妇女就业与照护老年人的矛盾成为普遍的社会问题；其次，由于正规照护与非正规照护的分离，非正规照护缺乏社会政策支持，接受非正规照护者与接受正规照护者相比，其损失的福利得不到补偿，因而人们更愿意选择正规照护；最后，正规照护与非正规照护的分离不利于提高非正规照护的质量。所以．为了充分发挥非正规照护的作用，发达国家制定了许多新政策。这些政策包括：向非正规照护的接受方或提供方支付补贴或津贴，对提供非正规照护的人开展培训和咨询服务及其他形式的帮助（如临时性应急性照护等），实行弹性工作制度和老年照护休假制度等。例如：澳大利亚政府自1992年以来，为非正规照护制定的一系列鼓励政策就几乎囊括了上述所有措施，并且把享受照护津贴的对象扩大到与被照护者没有亲属关系的人。 （四）统筹安排机构、社区和居家照护，鼓励在合适的环境中养老 20世纪60年代，根据“在合适的环境中养老”的方针推行的社区照护和居家照护政策最先在法国、英国、新西兰等国取得了良好的效果，随后就被许多国家效仿。居家照护、社区照护受到重视，从老年人的角度来说，是因为接受这种照护他们可以住在自己的家里，保证了原来的生活环境和生活习惯，避免了适应新环境的麻烦；从政府管理者的角度来说，是因为这种照护形式可以提高效率。与机构照护形式相比，居家照护、社区照护的成本较低。更重要的是，它们可以促使照护资源配置更合理，保证资源的使用更具针对性。社区照护可以节省宝贵的机构照护资源以供最需要的人使用，居家照护可以使照护服务更适合被照护者的需求，从而提高服务质量。因此，20世纪80年代后发达国家在综合调整照护服务项目的过程中都把居家照护和社区照护放在优先位置：一方面，在规划和资金分配上向它们倾斜；另一方面，调整其他福利政策，如住房、收人、健康保险等，以求与居家照护和社区照护的政策协调。 （五）合理分配和协调不同主管部门的责任 以往的老年服务管理通常是由医疗保障部门负责，而月服务的供给则是由社会福利部门负责。这种分割的服务管理体制导致需要切调不同供给主体提供的服务。而更加合理的安排应该是，打破健康照护与社会照护的界限，对各种照护服务项目实行统一管理，这样才有利于满足老年人对综合性照护服务的需求，便于制定照护一揽子计划这项改革分两部分：一是由中央政府建立统一的管理或协调机构，制定照护服务供给中长期规划，为地方政府制定规划提供基准和参照（如日本的《高龄者保健福祉推进十年战略》），或者按照英国的做法，编制市场导向的照护服务供给计划指南；二是划分中央与地方的责任和权力，实行责任和权力下放，发挥地方的主分中央与地方的责任和权力，实行责任和｛权力下放，导作用，由地方负责组织管理老年照护护服务项目，调动地方的积极性和创造性。例如，英国在1993年开始实实施的《社区照护法》中规定，地方政府应评估本地区的照护（包括医疗、护理和其他服务）资源，参照全国国民健康服务（NHS）计划和其他有关部门的计划制定本地区的照护服务供给计划，并负有监督照护服务质量的责任。中央政府向地方政府提供财政和其他方面的支持。 （六）改革老年照护服务配置管理办法，建立并完善照护需求的鉴定评估和服务配置监督机制 与统一管理照护服务供给相适应，许多国家也对老年照护服务配置管理办法进行了改革。过去享受健康照护服务的资格一般由医疗部门的专家鉴定评估，享受社会照护服务的资格由行政部门审疗部门的专家鉴定评估，享受社会照护服务的资格由行政部核，两者是分开进行的，标准也不相同。需要照护者向有关管理部门申请正规照护服务，取得资格后，等候管理部门安排具体的服务设施和服务方式。由于资源短缺，申请者一般都要经过一定的等候期才能获得所需的服务。 改革后，实行由来自各个方面的人员联合组成的专门委员会统一审查的办法，通过综合评估老年人的经济状况．照护需求和家庭情况，做出其可否享受公共照护服务及照护等级的决定。同时＇为通过审定的需要提供照护服务的老年人制定—揽子照护计划并提供相应的照护服务。在利用方式上给予受照护者一定的选择自由。政府对获许的照护计划的执行情况进行监督，形成完整的评估一配置一监督—再评估的动态监管制度。 比如日本《照护保险法》规定：有照护需求的老年人统一向 市区町村等地方政府提出申请，并接受地方政府安排的问卷调查。 调查结果首先由计算机评分初选，初选通过者进入第二轮审查，由照护资格审定委员会根据问卷调查结果和负责医师提供的意见书进行评定。认定具备资格后需进一步确定老年人可享受照护服务的等级，不同等级可享受不同的保险金支付限额―在支付限额内，老年人可以自己选择合适的服务机构签订服务合同，规定服务项目，也可以委托地方政府设立的专门机构代替自己选择服务机构。老年人在接受照护服务时，只需支付个人负担的费用部分’其余费用由照护保险支付。地方政府对合同的履行情况和照护服务的质量进行监督。 （七）政府转变职能，由直接提供照护服务转向对照护服务供给进行规划、引导和监管，通过从市场中直接购买照护服务或者向需照护者提供经济资助，由受照护者自主选择的方式，来满足他们的照护需求 通过这项改革，在老年照护服务市场引入竞争机制，调动社会力量参与老年照护服务业，并充分挖掘潜在的照护资源，尽可能缩小老年照护需求与供给的缺口。英国的《社区照护法》明确要求地方行政当局应最大限度地利用私营部门的资源和潜力，中央向地方政府拨付的用于老年照护的专用经费至少应有85％用于私营部门。同时，由行政配置转向市场购买，也为老年人利用照护服务提供了多种可以选择的方式，如实物或劳务方式、现金方式以及二者的混合方式等。 如果需照护者觉得现有的服务项目都不能让自己完全满意，他甚至还可以通过市场购买专为自己设计的服务项目，促进照护服务内容和形式的创新。这样不仅可以提高老年照护服务供给体制的效率，大大增强该体制的灵活性和适应性，从而更好地满足老年人的照护需求，也为正规照护与非正规照护真正融为一体创造了条件。 ——全文完—— 文字来源：《老年长期照护导论》 |
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