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作者：杨婷婷（国家卫生健康委医院管理研究所）、李萌（国家卫生健康委医院管理研究所）、董四平（通讯作者，国家卫生健康委医院管理研究所医疗政策部主任、武汉大学博士生导师）；原文标题《典型国家医养结合服务模式比较分析及其启示》刊载于《华西医学》2021年，36（12）：1758-1763。本文经通讯作者及杂志社授权发表，知识产权归原作者及杂志社所有。全文约4300字，建议收藏阅读；图片为编辑配图，图文无关。 西方发达国家对老年人的养老和医疗服务需求从20世纪开始进行探索，至今已建立了较为成熟的养老医疗服务体系。医养结合是在长期护理的基础上发展起来的，指通过医疗和养老融合的方式为老年人提供生活护理服务、健康管理服务和医疗护理服务的健康养老模式。需要长期护理的老年人群体以失能老年人为主。 随着我国家庭结构小型化，人口老龄化加速发展，国家在面对老龄化引起的社会问题方面遇到了空前的挑战。经过多年探索，我国在医养结合相关研究与实践方面虽取得一些成绩，但也存在诸多问题，如产业发展不完整、服务形式较单一、服务提供主体短缺、资源分布欠平衡、资金保障体系单薄等。 本文选取美国、英国、德国、日本4国作为研究对象，梳理总结4种典型的医养结合服务模式，对4种模式从制度概况、服务原则、运营模式、筹资监管等方面进行系统的比较分析，并总结其经验、成绩与教训，以期为我国医养结合服务发展的政策制定和实践工作开展提供启示和借鉴。 -01- 为了切实解决养老问题，美国、英国、日本、德国等国家最大程度地整合医疗资源和社会服务资源，颁布了相关法规政策、制定了服务对象资格准入制度、以政府主导为方向多方筹措资金来构建完善的养老服务体系。 现以美国商业化养老模式、英国全民税收融资体制的养老服务模式、日本全民保障转型和德国社会保险模式为例，对上述4种典型国家医养结合的养老服务模式进行比较与分析。 1.医养结合服务的基本情况比较 美国为商业保险型养老模式，采用以老年人医养全包照顾模式（Program of All-Inclusive Care for the Elderly，PACE）为主流的社区养老模式；英国为全民税收融资体制养老模式，采用以“社区照料”为主的整合照护养老模式；日本为全民保障转型养老模式，采用以长期照护制度为依托的居家介护和设施介护；德国为长期照护保险制度模式，采用以“居家照护”和“机构照护”为主的养老模式。4种典型的医养结合服务模式基本情况见表1。（点击图片可放大查看） 2.制度概况、服务原则比较 各国政府相继出台了应对人口老龄化的相关政策法律，根据各国的国情，形成了医养结合的服务原则。 美国、英国、日本和德国在医养结合发展历程中逐渐建章立制，完善相关的法律，确保具体行动的落实有法可依。美国医疗保险和社会福利方面的法规比较健全。英国作为高福利国家的代表，国民健康服务体系实行全民免费医疗体制，实现“人人享有初级卫生保健服务”。日本注重国民自立性，长期护理保险中规定被保险者和央地政府共同负担费用，实施责任分担制。德国同样遵循国民自立原则，政府给予适当补贴，财源由雇主和雇员各承担一半。见表2。 3.养老服务运营模式比较 美国PACE中心组建的多学科专业人员团队，能够从医疗、护理、康复、心理健康、生活照顾等多个专业全方位地为老年群体提供一站式高质量的养老服务体系，体现了制度设计的完善。美国在高度自由的市场化体制下，通过引进多元化的社会资本，充分发挥完善的医疗保险体系优势，为养老资源的整合、老年群体受益提供了保障。 英国以“社区照料”为主的“整合照料”模式，充分体现了对医疗资源整合利用的高度重视；双向转诊制度的建立和社区卫生服务机构作用的强化，均极大程度地减少了患者去专科医生和医院就诊的次数，较好地满足了老年人的广泛需求。 日本构建的以居家养老为基础、以机构养老为补充的养老体系以及对于护理人员分层次、分类别的大力培养，都成为老年人能够享受到功能齐全、人性化、高质量的医疗养护综合服务的必要条件。 德国政府将财政资金与养老保险金进行有机结合，以居家养老和机构养老为主要服务模式。各国医养结合养老服务运营模式比较见表3。 4.筹资和监管模式比较 美国、英国、日本和德国根据本国国情，在长期的探索和发展中形成了医养结合养老模式完善的筹资、支付和监管体系。 美国的商业化养老模式鼓励多种形式的商业保险与社会力量参与进来，共同分担资金风险与负债，资金的管理与使用方面也逐渐形成了精细化、完善化的体系。 日本与德国都侧重资金多方共担，以减少国家财政负担。 高福利国家的英国医养结合服务的筹资主要来自于国家、地方的税收，还有一部分源于使用者的自付费用，严格的资格审查条件为资金的合理有效使用起到了有效监管作用。 公共医疗覆盖率较高的德国和日本，通过雇主和雇员共同缴纳长期照护保险费用，在基本医疗保险的基础上，扩大了社会健康保险的资金源和覆盖面，确保了资金来源的稳定性。日本精细化的资金监管、完善化的管理方式层次化的服务方式为老年人提供了人性化的服务。 各国医养结合服务筹资和监管模式比较见表4。 5.优劣势比较 美国、英国、日本和德国医养结合服务模式的优劣势如表5所示。 4种模式都具有减轻政府财政压力、节省财政经费的优势。美国的PACE养老模式和英国的以“社区照料”为主的整合照护养老模式，非常重视社区在养老服务中的作用，对于我国医养结合服务模式的未来实践和发展具有指导作用。日本和德国多样化的服务内容、较为透明的监管投诉渠道、多元化的护理教育、完善的护理分级培训制度都为我国医养结合的发展和完善的制度建设指明了方向。  -02- 目前，我国的养老方式包括家庭养老、社区养老、机构养老等，这些养老方式普遍存在着医养分离、有养无医等问题。医养分离、有养无医现象为患病的老年人带来了延误诊治、加重病情等隐患，同时也增加了家庭负担，使医院出现床位供需矛盾等。 为应对老年人多层次的养老需求和越发严峻的养老形势，我国医养结合的创新型养老模式也逐渐运营和发展，北京、上海、重庆、青岛、苏州、杭州、长沙等城市积极探索，因地制宜开展医养结合服务实践，形成了“医中有养”“养中有医”“医养合作”“社区辐射型”“家庭医生嵌入式”“互联网+”6种典型的医养结合服务模式。但在实践过程中这些模式仍然存在着多头管理、职责划分不清、配套政策不完善、机构发展不充分、专业人才匮乏等问题。 为建立更加科学完善的养老服务体系，结合国外典型国家医养结合的有益经验和比较研究，本文对我国目前医养结合提出以下建议。 1.创新医养结合服务理念 纵观我国的现实国情，由国家负担医养结合的全部费用是行不通的。美国、英国、日本和德国在探索与实践过程中形成了“市场保障型责任共担”“人人平等国家保障”“国民自立责任共担”等理念。我们应该认识到医养的连续性、统一性，即划清医疗和护理的界限，对于不同阶段的服务能够有针对性、合理地予以提供，在医疗结束后护理照料服务能够及时有序地继续提供；同时在个人、国家、企业之间要明确责任，形成共担的良好氛围；社区与家庭之间要充分发挥互助作用，让互助共济的社会保障性质得以体现；充分保障老年人对于接受医养结合服务的地点、内容、形式等方面的自由选择权利。 2.完善相关法律保障和配套措施 首先，完善医养结合法律法规。国外立法先行已成为社会保障的发展规律之一。为确保长期护理发展的目标性，德国制定的《长期护理保险法》和日本出台的《介护保险法》中对于护理保险的相关细节都有明确规定和详尽的实施细则。我国应该有步骤、按计划、抓重点地配套出台与医养结合相关的法律法规，建议在法律条文中对医养结合的服务内容、服务形式、保障对象、项目明细、收费标准、资金来源、待遇给付、护理人员资质、培训考核等内容进行细致的界定与说明，从而明确参与者的义务与权利，关于医疗和养老资格准入、行业管理、机构规范等相关规定按照民政和卫生部门区分进行修订。 其次，借鉴国外较为成熟的长期护理保险体系，我国可以在基本医疗保险保障的基础上，设置低标准、易实施、广覆盖的长期护理保险，从而有针对性地满足老年群体的护理及保健需求。 再次，建立起医疗服务监管机制，建议以政府为主导，设立多种组织机构对医疗服务质量实施全方位监管，有效保证医疗服务质量和安全。 一册在手，筹备无忧！现货发售，点击图片了解详情！  3.推进养老服务项目的精细化 借鉴美国的PACE模式，准确调研、分析把握我国的老年医疗和护理需求，分层分类处理不同的医养服务需求，逐渐建立起连续、有针对性、多层次的服务体系。按照我国的东中西部地区经济差异，对老年人可支配的资源状况、自我照料能力、身体健康状况等情况进行调研后，因地制宜地给予设施设备、健康护理人员和医疗服务的配置。 借鉴日本、德国医养结合从业人员丰富、专业娴熟、管理精细的经验，要大力培养社区护理和老年护理人才，通过在高等教育中开设养老服务、老年护理、老年心理健康等专业学习课程，强化健康养老从业者专业知识教育培训，提升服务的质量和可及性。 4.建立多方联动机制 医养结合事业的发展需要在政府主导的基础上，社会各方力量共同参与和支持。政策制定引导、资金筹措、行业监管等方面主要由政府发挥主导作用，社会力量可以更多地参与到建立机构、提供多元化的服务内容方面。可通过拓宽市场化的融资渠道，鼓励金融机构创新金融服务方式，加大产品开发力度，并且通过债券发行、融资租赁、机构上市等方式，广泛提高金融的支持力度。 在兴办养老机构方面，对于外资和各种社会力量，可以通过在投融资、财税政策、准入门槛、用地审批等方面给予优惠政策，从而大力鼓励多元化的社会力量进入医养结合领域。同时，建议开拓多元化的长期护理服务的提供方，为了建立社会多方参与的联动机制，除专业医疗护理人员外，可鼓励慈善组织、社会团体等进行护理活动。 2.5倡导社区养老模式 美国以“PACE”为主流的社区养老模式、英国以“社区照料”为主的整合照护养老模式以及日本以长期照护制度为依托的居家介护养老模式，都是经过多年的探索与实践后建立的以“就地养老”为指导原则、人性化的以社区为基础的护理养老模式，对我国医养结合模式的发展具有借鉴意义。根据我国绝大多数老年人收入水平相对较低的实际情况，鉴于社区就地养老模式具有高成本效益比、有效性、普适性等优势，有利于提高老年人幸福感、整体归属感和生活质量，选择社区医养结合养老方式更符合我国现阶段国情。 -03- 美国的商业化养老模式、英国全民税收融资体制的养老模式、日本全民保障转型和德国的长期照护保险制度各具特色，对我国的医养结合服务模式能够给予借鉴。结合上述典型国家医养结合的有益经验和比较分析，本文提出了5条建议，即我国可通过创新医养结合服务理念、完善相关法律保障和配套措施、推进养老服务项目的精细化、建立多方联动机制以及倡导社区养老模式等举措构建医养结合的长效机制和管理体制，期待取得较好的效果。（参考文献略） |
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