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第三讲 VCG分析诊断基础部分 VCG分析包括定性分析和定量分析两种。从临床角度而言，典型图片，主要以定性分析为主就可以诊断，仅需少量定量分析项目。一般定性分析内容有：各面VCG的QRS环的形态:正常或畸形，有无扭结、不规则的弯曲、蚀缺，环体是否光滑、宽阔或狭长及大小等；方位,特别是初始向量、终末向量及最大向量的方位；运行方向，呈顺钟向（CW）、逆钟向（CCW）、8字型或重叠运行；运行速度快慢是否正常；环体开放还是闭合等内容。重点是QRS环分析。定量分析内容包括：P环、QRS环及T环时限，QRS环最大向量角度与电压，10、20、30、40ms等瞬间向量角度与电压，QRS环在各个象限的面积分布，最大T向量， QRS环与T环的最大向量夹角（ T-R向量角差、T-QRS夹角），ST向量大小（O-J向量）与T向量环的长/宽值及最大T向量/最大R向量比值等。 一、 VCG的标记与分析基础 1、 VCG角度度数标记： VCG的角度标记一般有两种：(1) Helm法：坐标中X轴左侧为0°，按顺时针方向把圆周划分为360°：(2)ECG法：坐标中X轴左侧为0°,右侧为+180°或-180°，坐标中Y轴上方为 +270°或-90°。座标中Y轴下方为+90°。 度数标记与ECG是一样的。如附下图所示。 图1-24 VCG的角度度数标记 各面均按此原则。 2 VCG的方位标记
诊断描述时，主体环、初始或终末向量、ST向量等常要说明其方位。如预激横面QRS环还主体部分在左后方，要考虑B型预激，横面QRS环的主体部分在左前方，要考虑A型预激等。 图1-25 各个面的方位与角度数标记 一般可以这样记忆： 方位与几何方位是相反的。刚学习心电图的人一下子转不过弯来。我们在具体向量图上看一看！ 图1-26 VCG上的方位标记与习惯图片不一样实例图 本图按照习惯图片方位，心电图在左侧，向量图在右侧。但是在描述VCG特征时，左右刚好是相反的。这两份横面VCG的初始向量指向右前，终末向量在左前。 图1-27 北泠Cadio-100型心电工作站的向量图（电脑截图） 这是三个面在一起的实时图打印前电脑上的的VCG截图。具体方位是人工标注上去的。北泠Cadio-100型心电工作站的VCG用F、H、S标志。 图1-28 美高仪心电工作站的向量图（电脑截图）
这是美高仪心电工作站电脑上的三个面VCG。这里用文字标志出各面名称、象限及面积数据就不会乱了，其打印图也与此一样，明确标识出各个面的名称、方位与面积等。但一些VCG的打印图只标志出是什么面。如额面、横面等，不会标志出方位与角度的，所以就要大家记住！ 3、泪点、向量环的E点、O点和J点 泪点是怎样形成的？ 泪点是时间标记把形成向量环的电子束的光亮遮断形成的辉点，很像水滴状的点，即泪点。泪点的钝头表示运行方向，尖端表示运行的后方。泪点稀疏时表示运行快，泪点密集表示运行慢或表示泪点运动方向与其投影面成角较大。 VCG的P环、QRS环与T环就是由这样的泪点组成的。 （1）P向量环 P环是心房除极的空间向量环在相应平面上投影形成的，分额面（F）P环、横面（H）P环与右侧面（RS）P环。P环的起点称E点或原点，终点称O点。E点是P环前稳定不动时形成之点。相当于ECG的T-P段。 （2）QRS环 QRS环心室除极的空间向量环在相应平面上投影形成的，分额面（F）、横面（H）与右侧面（RS）。各个面QRS环形态不相同，额面QRS在各肢导联轴上的二次成像投影形成肢导联ECG，横面QRS环在胸导联轴上的二次成像投影形成胸导联ECG。 QRS环的O点，相当于ECG的P-R段末Q波起点处，正常情况下O点与J点基本重叠一起或距离很近，如J点远离O点，称QRS环不闭合，O点到J连线表示ST向量或O-J向量。如O点与E点重叠，仅QRS环不闭合，则用E-J向量，在ECG上表现为ST段抬高或压低。 QRS环是VCG最大部分，意义也最大。为了便于描述，将QRS环分成离心支与回心支两大部分，也可以分成起始部、主体部与终末部3个部分。 起始部就是习惯称为初始向量部分，是QRS环起点向主体部或主体环转变前的一部分，相当于室间隔除极形成的向量。这部分传导速度较慢，在向量环上表现为泪点相对小而密集。这部分正常时限一般为10到20ms之间。 主体部或主体环，为QRS环运行速度较快部分环体，由大部分离心支与回心支组成，约在QRS环第20-60ms之间时段，即最大向量前后部分。离心支是从O点到最大向量的部分，回心支是从最大向量到J点的部分。 终末部，为心室基底部最后除极形成的部分向量，即QRS环近终末转折点回到原点部分向量，位于QRS环离心支最后20ms左右向量。这段向量一般也表现为局部传导延缓，泪点小而较密集。 （3）T环 T环是心室复极过程形成的空间向量环在各个面上的投影所形成。测量T环的最大幅值及方向时，用E点代替起点，T环最远点为终点。为何不用J点做起点？这是因为J点常因ST向量方位改变而转移。 一般VCG上E点常作为P环的起点，位于三轴坐标交点上，但部分工作站，如北泠Cadio-100型工作站的VCG设定QRS环起点都在X、Y或X、Z轴的交点上，所以放大图P波起点E就可能不在原点或O点上。 下面大家可以通过附图1-31、附图1-32，等图片及标注理解这些问题。 图1-29 横面向量环泪点标识图 1 这北泠Cadio-100型心电工作站放大1倍时打印的横面P环、QRS环、T环及泪点标识图，是典型的ESR的横面VCG。P、QRS、T环是分开打印的，此图O点固定在X轴与Z轴交点上，E点在左后方约-45度2.5mm处，J点没有回到O点，有O-J向量。 图片上呈同心圆的浅色线与ECG上的个子相似，线条间距离为1mm，呈放射状的线条是角度线，线间角度为30度。 图中就没有象限与面积标志。H(X-Z)表示是横面VCG；2ms/dot表示每两点泪点间时间为2ms； 图1-30 横面向量环泪点标识图 2 这是放大到1mV=100mm的横面VCG电脑截图。 本图P、QRS、T环清楚，QRS的初始向量与终末向量泪点清晰可数。E、O、J点明确，且偏移不远，O点不在X轴与Z轴交点上。这幅图的QRS环长＜宽，形态呈鱼鳔状，与一般扇形、圆形或三角形横面VCG不同，属于畸形QRS环。使用这份图主要是取其放大1mV=100mm，P环、QRS环与T环相当清晰，E点、O点与J点交界处清楚。初始向量也是在右前，终末向量在右后，最大向量指向正后，约-92度方向处。 4、定量分析基础 前面讲过时间标记把电子束的光亮遮断形成的辉点即泪点，若电子束每秒遮断500次（部分仪器为每秒遮断400次），每个泪点相当2ms（2. 5ms）。这样，P环、QRS环及T环时限就是计算各环的泪点数×2ms得出。 一般VCG的P环与T环泪点密集。难以分辨，要数清楚需要放大8-16倍。但实际上不需要具体去数泪点，只要划分P-QRS-T波时准确，具体数据电脑已经算好。常规打印报告上均有P环、QRS环及T环时间数据，但初始向量与终末向量在某些情况下需要人工去确定。正常QRS环初始向量20ms以内及终末向量30ms以内泪点可以密集，及传导延缓。如初始传导延缓时限大过30ms，就要考虑预激的；如终末延缓时限需要大于30ms，就考虑右束支阻滞。异常Q波时限在VCG上数泪点得出的数值比分规测量准确。 图1-31 泪点及泪点组成的QRS环实例图 这个横面QRS环呈CCW运行。初始指向右前部分向量泪点较小，有12个泪点（24ms），其中泪点较小部分20ms属于初始向量；终末S型部分泪点较小的向量有14个泪点（28ms），除此之外的主题环在左前与左后其它部分有22个泪点（44ms）。整个横面QRS环可以数得出泪点部分向量时限为24+28+44=96ms。注意：这里数得的泪点算出的时间往往比电脑给出的少，是因为部分泪点由于走向与该面垂直而相互重叠，使看到图片上的泪点数比实际运行泪点数少。 这里描述QRS环的特征就要用到方位了---初始向量指向右前，S形终末向量在左后跨左前，S型下突指向左前，这是构成V4-V6导联J波的向量。最大向量指向左后。这样没有标志方位的图大家一定要理解！ 图1-32 初始向量与终末向量传导延缓之泪点标识图
本图泪点也算比较清晰，初始向量泪点约5点10个ms；终末向量泪点约8点16ms；其它离心支与回心支泪点共30点，这样整个QRS环泪点就是5+8+30=43个泪点共86ms。 如何确定初始向量或终末向量属于传导延缓的泪点？ 我基本上是这样定的：在1mV=40mm的定标下，泪点小而密部分，就考虑局部传导延缓，一般是初始向量与终末向量部分出现局部传导延缓。局部传导延缓处，泪点几乎首尾相接。如图1-31，三角型或四边型框着部分，与图1-32白色箭头与O点间的部分，泪点明显变小变密，两个泪点间的距离大约小于或等于正常半个泪点长度就考虑传导延缓。 （2）P、QRS、T环的振幅或电压：是指VCG各波的振幅即电压高矮，是VCG的基本数据。测量VCG各波的振幅或电压也与ECG一样，需要有一个标准的定标电压，目前一般用1mV=20mm，必要是放大成1mV=40mm（0.5mV=20mm）、1mV=60mm、1mV=80mm。 观察P环还要放更大倍数，如放大8-16倍被才能清晰分辨。这里就以QRS环为例说明。 图1-33 振幅或电压计算实例图 由于向量都有方向又有量度。如额面最大向量，除了测定其与X轴的夹角来确定电轴是否偏移外，其电压是多少，测量电压的标准（定标电压）是多少，都要掌握好。虽然这些数据电脑已经给你算出来，但还要懂得在电脑屏膜上或打印出来的图片上如何测量或计算。
这份额面VCG，最大向量指向左下，向量环最远点到O点的距离（最大向量）为99mm，其标准的定标电压为1mV=60mm。这样，其最大向量电压就等于99mm÷60mm/mV=1.65mV。T环的振幅（电压）=31mm÷60mm/mV=0.516mV 。P环的最大振幅=5mm÷60mm/mV=0.083mV 或可以变成5mm×1mV/60mm=0.083mV。 图1-34 图片上的定标与实际图片放大倍数不符例图
这份图左边额面与横面VCG的定标电压与右边放大的额面与横面VCG的定标电压均为1mV=20mm。其实，右边的VCG比左边的VCG放大了4倍，即应该是0.25mV=20mm，不再是1.00mV=20mm。所以大家要知道部分工作站打印的图片可能有这样的误差，否则会闹笑话！ （3）P、QRS、T环的分析经线标志 为了便于VCG的诊断，分析QRS环时使用很多径线：如最大向量，最大 向上向量（上向力），最大向下向量（下向力），最大向左向量（左向力），最大向右向量（右向力），最大向前向量（前向力），最大向后向量（后向力），部分初始或终末向量也要测量出各个方位上的向量力大小，以及QRS环在各个方位的面积。最大向量一般用转折向量，即QRS环离心支达最远端第一个转折处到O点连线就是最大向量，如QRS畸形或宽度大过长度时，即不好确定最大向量或电轴时，可以用半面积向量或半时间向量做最大向量。 下面结合图1-35的标注在具体向量环上认识这些分析的有关经线。 图1-35 三个面向量图QRS环径线标志 最大向量----是从O点到QRS环最远点的连线。在额面向量环中这是确定QRS额面电轴度数的经线，除假性电轴左偏，双束支阻滞等特殊情况外，额面最大向量只有一个，像上面的图。横面最大向量与其它面一样电压大过2.0mV是诊断左室肥大的一项指标之一。
右向力----是向量环最右边的一点离Y轴的直线距离。在额面QRS环初始向量的右向力就相当I导联的Q波向量，终末向量的右向力就相当I导联的S向量。在横面QRS环初始向量有右向力，就说明V6导联有Q波，因为这个右向力是投影在V6导联轴负侧的，而且是初始向量部分，而终末向量的右向力就相当V6导联的S向量。 上向力——是QRS环上面最高点到X轴的直线距离。在额面向量环初始向量由上向力就是aVF导联有Q向量 。如果有终末向量的上向力就是aVF导联的S向量电压。额面与右侧面上向力是一致的。 前向力——是横面向量环最前点到X轴的直线距离。它反映出V2导联R向量大小。如果终末向量也有前向力，则是反映V2导联的终末R′向量电压大小。 右侧面的前向力与横面是一致的。 后向力——是横面向量环最后一点到X轴的直线距离。它反映出V2导联的S向量的电压大小。右侧面的后向力与横面是一致的。 半面积向量：是从O点引线，将平面QRS环评分为两等份的向量。VCG上没有面积数据的需用求积仪，有面积数据的把左右两侧的数据各自相加就可以得出半面积向量的大概电轴度数。 半时间向量：即算出整个QRS泪点数，然后取中间点与O点连线。 图1-36 半时间向量与半面积向量图
这幅图的ECG不大符合LPFB的特征，但其半时间向量达到约127°，其半面积向量也＞90°，可以考虑诊断LPFB。其中面积向量就是将右上右下面积相加大过50%，这样半面积向量肯定指向右前。小于50%，半面积向量肯定指向左前。该半面积向量=38.2%+14.5%大过总面积1/2，故半面积向量也在右前，与半时间向量一样大过+90°。
陈老师本人照片：
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表示定标电压0.5mV=20mm，即1mV=40mm。构成扇形图形的点就是泪点，右下角方框内的是放大的泪点。其初始向量与终末向量部分泪点相对小而密集。初始向量部分在右前，终末向量部分在左后跨左前，最大向量指向左后约-18度。
