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胃部肿瘤科胃癌是我国高发的恶性肿瘤之一，严重威胁人民 的生命健康。当前根治性手术切除是唯一可能治愈 的手段。既往开腹手术创伤巨大，手术风险高。自 1991年日本学者Kitano等首次开展腹腔镜辅助远 端胃癌切除术以来，腹腔镜辅助胃癌根治术迅猛发 展。在日本、韩国早期胃癌腹腔镜下胃癌根治术已成 为标准术式之一。随着腹腔镜系统的发展以及镜下 操作技术的进步，腹腔镜手术在进展期胃癌中的价值 也在有经验的中心进行探索性研究。总之，腹腔镜胃 癌根治术已被广泛接受，并且取得良好效果。与开腹 手术原则一致，腹腔镜胃癌手术也必须遵循“根治性 和安全性第一”的原则。但是由于腹腔镜下二维视 觉下的操作和胃周同解剖结构的复杂性，腹腔镜胃癌 手术仍然极具挑战性。如何保证腹腔镜胃癌根治的 有效性和安全性值得关注，这点对于初学者尤为重 要。本文对腹腔镜下胃癌根治术的并发症的发生及 处理作一综述。 目前文献报道腹腔镜胃癌根治术的并发症发病 率为7．3％～25．3％。Kitano等回顾分析 1294例早期胃癌腹腔镜手术患者的资料发现，总的 术后并发症发病率为14．8％。Kim等的单中心病 例对照研究共纳入2976例同期进行腹腔镜(n= 1477)和开腹胃癌切除术(n=1499)的患者，术后并 发症(12．5％VS 15．1％，P=0．184)和病死率(0．3％ VS 0．5％，P=1．000)两组差异均无统计学意义。林 建贤等对其中心3580例腹腔镜和开腹胃癌根治术 患者进行回顾分析，其中腹腔镜手术组2041例，开腹 组1539例。结果表明腹腔镜组术后并发症发病率和 病死率略低于开腹组，分别为13．6％VS14．4％和 0．3％VS 0．2％。这一结果表明我国腹腔镜胃癌手术 的安全性与国外一致。最近多中心前瞻随机对照研 究的安全性报告进一步证明了腹腔镜胃癌切除术与 开腹手术并发症发病率相似。韩国的KLASS试验共纳入1416例早期胃癌患者，对意向性治疗患者手术并发症分析表明，腹腔镜组显著低于开腹组 (13．0％VS 19．9％，P=0．001)，两组病死率差异无 统计学意义(0．6％VS0．3％，P=0．45)。国内学者 对局部进展期胃癌开展的CLASS试验共607例患 者，分别分为腹腔镜手术组(n=308)和开腹手术组 (n=299)，结果表明术中并发症(5．8％VS 4．3％， P=0．402)、术后并发症(18．8％VS14．7％，P= 0．175)和病死率(0．6％VSP=0．499)两组差异均 无统计学意义。CLASS试验并发症率高于韩国 KLASS结果，可能与CLASS研究人组患者为局部进 展期胃癌有关。韩国学者。8o利用Clavien—Dindo并发 症分级系统对1002例腹腔镜组和629例开腹组胃癌 患者进行对照分析，结果发现腹腔镜组并发症发病率 显著低于开腹组(25．3％VS40．1％，P<0．001)，严 重并发症较开腹组也明显减少(2．1％VS 5．4％，P< 0．001)。Zou等对14篇文献进行荟萃分析，结果 表明，1172例局部进展期胃癌患者接受腹腔镜手术 后并发症发病率低于开腹手术(13．3％VS 17．O％， P=0．04)，病死率差异无统计学意义(0．34％VS 0．54％，P=0．54)。日本学者。进一步对腹腔镜胃 癌术后感染并发症进行的荟萃分析表明，腹腔镜组总 的手术相关感染并发症低于开腹组(2．4％VS 5．1％， P=0．01)，其中腹腔镜手术组患者切口感染率为 1．2％，显著低于开腹手术组，腹腔脓肿发病率为 0．5％，也低于开腹手术组。腹腔镜胃癌手术并发症 与手术方式、手术根治度、术者经验、手术时间以及患 者全身情况密切相关。Ryu等指出术者经验和手 术根治度是手术并发症的独立影响因素。Kim等 发现患者伴有术前合并症、术者经验以及毕Ⅱ吻合是 增加手术并发症的关键因素。 2．1术中出血 术中出血是腹腔镜胃癌手术的严重并发症，也是 中转开腹的重要原因。CLASS研究中术中血管损伤 出血3．9％(12／308)，其中严重出血3例。对于此类出 血，术者一定要冷静处理，切勿盲目钳夹止血，以免造 成更严重的出血。常规处理是小纱布暂时压迫、清理 干净术野、明确出血部位后进行相应处理，包括：超声 刀慢档止血、锁扣或钛夹止血，也可镜下缝合止血(技术难度较大)。如遇严重出血无法镜下控制时，必须果断开腹。吻合口或残端出血比较常见，但常常轻微，通 常可以通过电钩、超声刀控制，必要时缝扎止血。 2．2周围脏器损伤 常见的脏器损伤包括脾脏、结肠或小肠、胰腺、肝 脏。一旦发生立刻处理。脾脏和肝脏损伤常常由于 助手牵拉暴露术野粗暴引起，轻微损伤出血可以压迫 或电凝处理。不可控制的脾脏出血要切除。小肠 (十二指肠)或结肠的损伤要及时发现，尤其既往有 腹部手术史的患者可能在放置穿刺器时就已发生，必 须仔细检查。CLASS研究中此类损伤发病率为 1．2％(4／308)，修补缝合是必须选项，必要时要切除 相应肠段。胰腺损伤止血修补后一定要放置引流管 保证通畅引流。 2．3残端和吻合口漏 由于操作不当或器械质量问题可能导致残端或 吻合口漏的发生，因此离断和吻合完成后一定仔细检 查残端和吻合口，一旦发现立刻进行修补。 2．4术后出血 术后出血是腹腔镜胃癌术后最为严重的术后并发 症，最常发生在术后24 h之内，也是导致患者再次手 术的重要原因。KLASS研究怕。术后腹腔出血1．67％ (3／179)，CLASS研究H1术后腹腔出血0．3％(1／308)。 Lee等的回顾性报道为1．7％(17／1002)，其中Ⅲ级以 上出血者5例。腹腔出血最常见的原因是术中止血不 确切、术后锁扣或钛夹脱落，此外术后吻合口瘘或胰瘘 腐蚀血管也是重要原因。术后出血要精确评估出血程 度和患者有无凝血功能障碍。对于可控制的出血可以 采用非手术治疗和内镜下治疗。近一半患者需要二次 手术处理。此外介入下动脉栓塞出血血管也是有效处 理手段。 2．5吻合口瘘和残端瘘 术后吻合口瘘将伴随大量消化液的丢失。如果 引流不够充分可以腐蚀周围血管造成大出血。原因 多为术中吻合不确切、吻合口张力过大或血运不良 等。Lee等18o的报道发病率为1％(10／1002)，日本 的回顾研究发病率为2．2％(28／1294)。前瞻对照 CLASS研究结果为1．6％，与韩国KLASS研究∽o 的1．7％一致。2／3的患者可以通过胃肠减压、充分 引流、抗感染以及联合营养支持治疗而康复。必要时 可以在超声引导下经皮穿刺置管引流。1／3的患者 非手术治疗无效，需要考虑二次手术。十二指肠残端 瘘再次手术需要放置多个引流管。二次手术患者建 议放置肠内营养管。 2．6吻合口狭窄 吻合口狭窄多为远期并发症，多与吻合口渗漏或瘘后形成瘢痕挛缩、吻合器过小有关。发病率为 2．9％。几乎所有吻合狭窄患者均可以通过1～ 2次内镜下球囊扩张而康复。如为肿瘤复发引起可 以考虑手术治疗。 2．7腹腔脓肿和积液 腹腔积液更为常见。韩国回顾性研究发现腹腔镜胃癌切除术后腹腔积液的发病率为1．3％(13／ 1002)，而腹腔脓肿的发病率为0．3％(3／1002)。日 本术后腹腔脓肿发病率为1．3％。我国CLASS研究中腹腔脓肿发病率为1．6％。国内单中心大宗 病例回顾分析术野或器官感染发病率为4．1％。多数脓肿或积液可以通过抗生素、超声引导下经皮穿刺置管引流而治愈。另外需要明确是否伴有吻合口或 残端微小渗漏。 2．8残胃蠕动障碍 即胃瘫，是腹腔镜胃癌术后早期并发症。其发生 与手术时长、胃周植物神经切除、输出襻肠管痉挛、吻 合口水肿粘连以及患者精神状态有关。余佩武等。 报道其发病率为0．9％。缩短手术时间、通畅胃肠引 流、调整水电平衡、缓解患者紧张情绪有利于防止胃 瘫发生。多数通过禁食、胃肠减压、生长抑素和胃肠 动力药物、营养支持等治疗可以在4周内康复，部分 患者持续时问大于4周。中医针灸治疗也可尝试，关 键是医患要有耐心。 2.9肠梗阻 腹腔镜术后早期和远期均可发生肠梗阻。中韩 两项前瞻研究报道肠梗阻发病率为0．6％。和 1．7％，日本回顾性研究报道为0．2％。多数经 胃肠减压、营养支持等保守治疗后缓解。如果患者术 中采用毕完成消化道重建术后早期发生梗阻，注意 内疝的可能。目前建议腹腔镜胃癌术后关闭 Perterson裂孔。 其他还有较为少见的并发症如穿刺孔出血、切口 或穿疝、切口感染或液化、淋巴瘘、胰腺炎或胰 瘘、胸腔积液、肺感染等。治疗原则按开腹手术处理即可。 总之，腹腔镜胃癌手术经过20余年的发展完善， 早期胃癌已作为标准手术方案之一为大家接受，进展 期胃癌的手术效果正在探索当中。随着术者操作技术的不断进步、手术器械的日益完善，加之腹腔镜手 术先天的放大与微创优势，必将进一步减少患者手术 并发症的发生。 参考文献（略） (收稿日期：2015-04-22) |
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