摘 要 胃癌是常见的消化道恶性肿瘤。随着胃中上部癌的发病率逐年增加，根治性全胃切除术作为主要的手术方式，在胃癌的治疗中广为应用。然而全胃切除术后常发生各种外科并发症，影响患者术后的恢复及生活质量。本文探讨了目前国内外的全胃切除术后外科并发症的影响因素及原因，并对应用Clavien-Dindo分级系统对全胃切除术后并发症的严重程度进行客观分级评价的可行性进行探讨。 胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤。全胃切除术作为治疗胃癌的一种手术方式，在1897年由德国外科医师Schlatter首次成功施行。但其后因其技术不成熟，病死率高达40%，临床应用极少。直到近年来，随着外科手术技术及围手术期处理的发展，全胃切除术的安全性大大提高。加之，近年来胃中上部癌的发病率逐年增加，全胃切除术在胃癌的治疗中广为应用。 然而全胃切除术后会发生各种外科并发症，影响着患者的预后。本文对近年来胃癌全胃切除术后并发症的影响因素及原因作一综述，并探讨Clavien-Dindo分级系统作为一个规范术后并发症定义和评价并发症严重程度的平台，将其应用在全胃切除术后并发症的作用与意义。 一、全胃切除术后并发症的影响因素及原因 1.全胃切除术后常见并发症的影响因素： 全胃切除术后常出现各种围手术期的外科并发症，如：吻合口瘘、十二指肠残端瘘、肠梗阻、吻合口狭窄、出血、腹腔感染及切口感染等。术后并发症不仅是评价手术安全性的重要标准，更与患者术后的恢复及生活质量息息相关。 据统计，国外胃癌根治性全胃切除术后外科并发症发生率为7.0%～39.8%，病死率为10%左右。日本报道的并发症发生率为10%左右，病死率为2%～3%。而国内对于全胃切除术后并发症发生率的大样本报道较少，并发症发生率为6.5%～11.4%，病死率为2.9%～3.6%。 对于全胃切除术后并发症的影响因素国内外有很多研究。金小顺等对1 538例经腹全胃切除患者的术后并发症进行研究，认为病理分期为Ⅳ期、术前合并症、姑息性切除、联合脏器切除是影响术后并发症的主要因素。 陈秋贤等对281例胃中上部癌行全胃切除术的患者进行研究，认为患者年龄、BMI、肿瘤大小、浸润深度及术中出血量是术后并发症的重要因素。柯彬等对1 016例全胃切除术患者进行分析示，年龄高、手术时间长和术前有合并症是全胃切除术后并发症的影响因素。Lin等报道年龄、基础疾病和手术时间是根治性全胃切除术后并发症的独立危险因素。 Kawamura等认为ASA分级、术前化疗和术中出血量是术后并发症的影响因素。Grossmann等对708例胃癌患者进行分析，发现术后发生并发症的危险因素为：流行性肺炎、部分生活自理、低限活动引起气喘、术前输血、手术时间和高龄。 综上所述，术后并发症可能与肿瘤分期、术前合并症、联合脏器切除、手术时间、体重指数BMI、术前化疗、术中出血、围手术期输血等因素有关。但对于这些影响因素，目前尚无统一的共识，有待多中心大样本的进一步研究。 2.全胃切除术后并发症的发生原因： 对于上述不同的影响因素有多项研究进行讨论，探讨其并发症的发生原因。其主要分为手术因素和非手术因素。 1.2.1 手术因素 (1)对于术中联合脏器切除，有项日本的JCOG0110试验表明，脾切除组和保脾组的术后并发症发生率为77%、42%(P＝0.004)，联合脾切除将增加并发症发生率，且并不改善预后。因为切脾会增加手术创伤，影响免疫及造血功能，使感染的机会显著增加。 (2)全胃切除术的手术方式分为腔镜及开腹手术。有研究认为腹腔镜手术的并发症较开腹手术少。Du等对176例胃癌全胃切除患者的术后研究发现，腹腔镜组术后并发症发生率低于开腹组(9.8%比24.5%)。Gordon等也认为腹腔镜组术后并发症发生率明显低于开腹手术。这是因为腹腔镜手术切口小，提供了放大清晰的视野，便于精细操作减少创伤。 (3)目前主流的消化道重建方式为Roux-en-Y吻合术和间置空肠代胃术。Roux-en-Y操作简单，能较好解决反流性食管炎，但会出现食物摄取不足及消化吸收不良。间置空肠代胃术虽然改善了术后营养问题，但手术操作复杂，时间长，比Roux-en-Y多1个吻合口，增加了手术的危险性和术后并发症。 1.2.2 非手术因素 (1)围手术期输血的患者术后并发症的风险增加2.78倍，有学者认为输血增加了宿主体内抑制性T细胞的数量，降低了宿主的免疫功能，增加了术后感染概率。 (2)有文献报道BMI对于胃癌术后并发症发生率有重要的影响。这是因为肥胖患者增加了手术操作难度及手术时间，间接影响了术后并发症，成为重要的危险因素。 (3)低血清白蛋白(<35 g/L)会显著增加胃癌术后并发症发生率及病死率。因为术后肝脏合成蛋白的能力减弱，加之术后禁食状态，氨基酸等原料摄入不足，导致低血清白蛋白，造成吻合口水肿并影响愈合，引起术后并发症。 (4)有文献报道对于术前NRS2002营养风险评分≥3分的患者可判定为营养不良，而这些患者无营养支持的相比于有营养支持的，术后并发症发生率高，两者相比差异显著。营养不良的患者对手术的耐受性差，术后恢复慢，易发生并发症。 二、全胃切除术后并发症的Clavien-Dindo分级 目前，国内外对全胃切除术后并发症的研究很多都存在缺陷： (1)术后并发症的报道不完整，大多数研究未能提供有关并发症严重程度的信息，或选择性报道研究者认为最严重的并发症，却忽略较轻但影响患者术后恢复及生活质量的并发症，缺乏客观的标注来评价并发症的严重程度； (2)主观评判术后并发症的严重程度，且主观的将术后异常诊断为并发症，缺少标准化的定义； (3)常仅用发病率来衡量并发症的发生情况，但不同定义、严重程度的并发症其发病率不同，将所有的并发症笼统的用发病率来作为评价的参数，会导致研究报道的并发症其结果存在误差。所以，需要有一个信度与效度均优的分级系统来对术后并发症进行客观标准的定义和严重程度的分级。 有学者建议应用Clavien-Dindo分级系统来规范并发症的定义和分级。Clavien-Dindo分级标准是由Clavien和Dindo对全世界7大中心的调查后在2004年被制定出，并于2009年进行改良。Clavien-Dindo分级系统共分为5级。 Ⅰ级：任何偏离正常的术后恢复过程，没有生命危险，不需要药物、介入治疗，但允许对症处理，如解热、镇痛、止吐、利尿、调节电解质、物理治疗；Ⅱ级：需要药物治疗，包括输血和全肠外营养；Ⅲ级：需要手术、内镜、影像学介入治疗，并根据是否需要全身麻醉分为Ⅲa级(不需要)和Ⅲb级(需要)；Ⅳ级：威胁生命的并发症需要ICU管理，并根据单个或多个器官衰竭分为Ⅳa级(单个)和Ⅳb(多个)级；Ⅴ级：并发症死亡。严重并发症指分级≥Ⅲa级。 应用Clavien-Dindo分级能避免对并发症的主观描述，更加客观规范的对并发症进行分级、排序、定义，适用面广，能衡量手术的安全性，被许多外科领域广泛使用并得到验证。将其应用在全胃切除术后并发症上，它可将所有的并发症进行归类分级，不仅能对比每级并发症发生率，从而对发病率高的所在级别的那些并发症进行着重的关注和预防，还能更直观的了解危害患者预后的严重并发症有哪些，对这些并发症的危险因素及发生原因要进行研究，警惕并针对性的治疗，具有临床指导意义。 三、小结 总之，全胃切除术后发生并发症影响着患者的预后，是不可忽视的问题，不应避讳并且要积极研究探讨并发症的影响因素及发生原因。对于术后并发症可以用Clavien-Dindo分级系统来进行规范客观的定义及分级，适用面广，能衡量所有术后并发症的严重程度，避免忽视较轻的并发症，分级后能更直观了解各级并发症发生率，使研究更加精准，并且对手术及围手术期处理有重要的临床指导意义。
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