目的 总结分析胃癌根治术后30 d内非计划再手术原因和预防措施。方法 回顾性分析2012年1月至2015年6月复旦大学附属中山医院普外科收治的行胃癌根治术的4587例病人的临床资料，其中术后30 d内非计划再手术病人26例，总结其临床治疗经验。结果 胃癌根治术后30 d内非计划再手术26例病人中，腹腔出血11例（42.3%）；吻合口相关并发症10例（38.5%），其中吻合口漏6例，吻合口梗阻1例，十二指肠残端漏3例；切口裂开5例（19.2%）。25例（96.2%）病人经再手术治疗后顺利出院，1例（3.8%）吻合口漏病人再手术后因多器官功能衰竭死亡。结论 胃癌根治术后非计划再手术的原因主要包括腹腔出血、吻合口漏、吻合口梗阻、十二指肠残端漏以及切口裂开；规范精细的手术操作和合理有效的围手术期支持是减少胃癌根治术后非计划再手术的关键。
作者单位：复旦大学附属中山医院普外科，上海 200032
通信作者：刘凤林，E-mail：liu.fenglin@zs-hospital.sh.cn
远端胃切除术后早期并发症发生率为12.9%～18.9%，而全胃切除术后早期并发症的发生率更高，为16.2%～27.3%，其中部分严重的术后并发症需再次手术治疗［1-2］。本文总结胃癌根治术后30 d内行非计划再手术病例资料，分析导致非计划再手术的原因以及预防措施。现报告如下。
回顾性分析2012年1月至2015年6月复旦大学附属中山医院普外科收治的实施胃癌根治术的4587例病人的临床资料，其中术后30 d内非计划再手术26例。此26例病人中男性19例，女性7例；年龄63（45～88）岁；术前合并房颤1例，高血压2例，高血压+糖尿病4例；病理学分期为TNM ⅠA～ⅢC期，其中Ⅰ期8例，Ⅱ期7例，Ⅲ期11例；低分化24例，中分化2例。初次手术方式包括根治性全胃切除术7例，根治性全胃切除术+胆囊切除术2例，根治性近端胃切除术3例，根治性远端胃切除术13例，根治性远端胃切除术+胆囊切除术1例。非计划再手术距初次手术时间为1~22 d。
胃癌根治术后30 d内非计划再手术的主要原因是腹腔出血，共11例（42.3%），其次是吻合口相关并发症，共10例（38.5%），其中吻合口漏6例，吻合口梗阻1例，十二指肠残端漏3例。此外，还包括切口裂开病人5例（19.2%）。25例（96.2%）病人经再手术治疗后顺利出院，1例（3.8%）吻合口漏病人再手术后因多器官功能衰竭死亡。
腹腔出血中早期出血3例，延迟性出血8例；出血部位包括胃十二指肠动脉1例，胰尾表面小动脉1例，胰腺上缘小动脉1例，横结肠系膜小动脉分支1例，结肠中动脉右支假性动脉瘤1例以及不明原因出血6例。对于有明确出血部位者，再手术方式主要为开腹探查止血，结扎出血血管等；对于出血部位不明确的病人，再手术方式为术中升高血压观察病人是否有明显的活动性出血，在确认没有活动性出血的情况下放置腹腔引流后结束手术。11例腹腔出血病人经再手术治疗后均顺利出院。
吻合口相关并发症包括食管胃吻合口漏2例，胃十二指肠吻合口漏3例，全胃切除术后小肠-小肠吻合口漏1例，食管-胃吻合口梗阻1例，十二指肠残端漏3例。吻合口漏和十二指肠残端漏病人非计划再手术方式主要为腹腔引流，其中2例病人行吻合口漏修补术；1例术后短期内不能进食的病人行空肠造口。1例吻合口梗阻病人行吻合口切除重建。9例吻合口相关并发症病人经再手术治疗后顺利出院，1例吻合口漏病人再手术后因多器官功能衰竭死亡。
切口裂开病人非计划再手术方式主要为急诊清创缝合。5例切口裂开病人经再手术治疗后均顺利出院。
胃癌手术的安全性一直是胃癌外科领域中关注的焦点，胃癌术后严重并发症的早期发现和积极治疗是提高胃癌手术安全性的关键［3］。胃癌术后并发症发生率约为20.0%［2］，主要包括切口并发症、出血、吻合口狭窄、消化道漏、胰漏、乳糜漏、腹腔积液、胃瘫、肠梗阻等。其中部分严重的并发症需要再手术治疗。
3.1 出血 胃癌根治术后出血主要分为早期出血（≤术后24 h）和延迟性出血（>术后24 h），发生率为0～2.0%［4］。早期出血一般与手术技术相关，包括局部止血或吻合不满意、结扎线脱落等。延迟性出血一般与黏膜坏死脱落、局部感染有关。胃癌根治术后出血的预防主要包括以下几点：（1）关腹前升高血压仔细观察手术创面及吻合部位有无明显出血。（2）消化道重建完成后立即检查吻合口有无活动性出血，必要时对吻合口进行加固缝合。（3）遵循无菌操作原则，合理应用抗生素，预防术后手术部位感染。腹腔内出血若保守治疗无效且考虑有活动性出血时应首选手术止血，术中升高血压仔细观察是否有明显的活动性出血点。此外，若为保守治疗无效的吻合口出血应首选内镜治疗。延迟性出血有时与假性动脉瘤出血等情况难以鉴别，所以一般在有介入手术条件的急诊手术室行介入检查及栓塞治疗，如介入治疗无效，则急诊开腹手术止血，但有时手术治疗效果并不确定，有再次出血的可能。
3.2 吻合口漏 胃癌根治术后吻合口漏发生的主要原因是吻合口血供差、张力大，而与不同的消化道重建方式没有明显相关性［5］。吻合口漏的预防应贯穿于整个围手术过程之中，首先应改善病人全身状况，包括术前营养支持，尽量减少病人自身不利于吻合口愈合因素的影响。局部因素的预防主要包括以下几点：（1）手术时避免超声刀或电刀灼伤肠壁，若有损伤，应及时修补。（2）离断十二指肠时，应避免十二指肠张力过大而导致残端闭合不全。（3）对残端进行加固缝合或荷包包埋［6］。（4）对于近端胃癌或贲门癌，近端胃切除需充分游离胃和食管，保证食管胃吻合无张力。此外，为了保证安全和预防反流，笔者推荐对此类病人行全胃切除+Roux-en-Y消化道重建。（5）Billroth Ⅰ吻合时在保证血供的情况下充分游离十二指肠，降低吻合口张力［7］。（6）Billroth Ⅱ式吻合时，可以行空肠-空肠Braun吻合，同时胃肠减压管置入输入袢等。总之，预防术后发生吻合口漏的关键是保证吻合口血供，降低吻合口张力，以及合理精细的手术操作。
吻合口漏的治疗主要包括保守治疗、介入治疗、内镜治疗和手术治疗。其中保守治疗是基础，主要包括营养支持、抗感染和充分引流［8］。介入穿刺和手术治疗的主要目的是为了充分引流，对于部分吻合口漏时间短，局部组织条件好的病人可以试行吻合口漏修补，而对于术后短期内不能进食的病人建议行空肠造口，术后给予肠内营养支持［9］。此外，内镜下夹闭漏口治疗吻合口漏目前只有个案报道，有条件的医院可以谨慎选择［10］。另外，部分病人术后可能发生早期吻合口梗阻，这种情况一般是由吻合口水肿或者机械吻合时吻合器口径过小所致。吻合口水肿一般发生在术后早期，可持续1个月左右，部分病人经保守治疗后可痊愈，而吻合器口径过小所导致的吻合口梗阻一般需要再手术治疗。此外，吻合口漏导致的局部感染、肉芽组织增生、纤维化也是吻合口狭窄的原因之一。
3.3 切口裂开 胃癌根治术后病人切口裂开多发生在术后2周内，主要原因包括全身因素和局部因素［11-12］。全身因素包括高龄、合并严重的基础疾病、腹压增高、营养不良、长期应用类固醇药物和术前化疗等；局部因素包括缝合时张力大、缝合技术差以及局部感染等。
胃癌根治术后病人切口裂开的预防首先应改善病人全身状况。其次在关腹的过程中应严格执行无菌操作，避免缝合时张力过大，由于细菌容易定植在编织线上，笔者推荐使用单纤维可吸收缝线进行关腹。若术后病人出现切口皮下积液、脂肪液化、感染等并发症时应积极处理，包括及时的清创引流等。
对具有胃癌根治术后切口裂开高危因素的病人，关腹时务必仔细缝合，必要时可行减张缝合。此外，在围手术期应加强营养支持，并积极治疗基础疾病。
综上所述，规范精细的手术操作和合理有效的围手术期支持是减少胃癌根治术后非计划再手术的关键。随着手术技术和设备的进步、新一代抗生素的应用以及介入治疗的广泛开展，胃癌根治术后并发症的发生率及再手术率将逐渐降低，但是对于非手术治疗难以控制的严重术后并发症，积极的手术治疗仍然是首选。
（参考文献略）
（2017-01-04收稿 2017-03-02修回）
