围术期氢化可的松可减少胰十二指肠切除术后主要并发症

随着外科手术技巧的日益精湛及治疗方案的逐步改进，胰十二指肠切除术后死亡率仅 1%～5%，但并发症发生率居高不下，约 18%～58%。为此，来自芬兰坦佩雷大学医学院胃肠外科的 Laaninen 教授等开展了一项随机对照研究，旨在评估围术期应用氢化可的松能否降低高危患者胰十二指肠切除术后并发症（PPDC）的发生率。文章发表在 Annals of Surgery 杂志。

在确保统计检验效能的基础上，研究人员开展了双盲、安慰剂对照的单中心 RCT。研究从 2012 年 2 月至 2015 年 3 月期间，共纳入 155 例拟行胰十二指肠切除术的患者，排除了正在使用可的松治疗、对头孢曲松钠过敏或慢性胰腺炎的患者。所有入组患者均签署知情同意书，并随机分为氢化可的松或安慰剂治疗?组，剂量均为 100 mg，用药方式均采用静脉注射。

所有患者均在麻醉诱导时第一次给药。术中，病理科医生取胰腺横断面作冰冻切片，以计数腺泡百分比。Laaninen 先前的研究表明胰腺横断面腺泡＞40% 的患者极易发生 PPDC，因此该研究方案中，腺泡百分比> 40% 时定义为高危患者，共 62 例。每 8 小时分别给予氢化可的松或安慰剂，共 8 次。

研究的主要终点事件为尿胰蛋白酶阳性的持续时间和总体并发症发生率 (采用 Clavien-Dindo III-IV 标准)；次要终点事件为术后主要并发症：术后胰瘘（POPFs）、胰切除术后出血（PPH）、胃排空延迟（DGE）的发生率，以及死亡率

结果表明：与安慰剂组相比，氢化可的松治疗并未明显改变尿胰蛋白酶阳性的持续时间（阳性天数 ≥ 2 天，46%：50%），但明显降低了高危患者的总体并发症（18%：41%）；此外，氢化可的松治疗组 POPF（11%：27%）、PPH（14%：24%）和 DGE（29%：44%）的发生率均低于安慰剂组。90 天死亡率为零。

目前胰十二指肠切除术后局部并发症的发生机制尚不明确，存在多种研究、假设：

• 回顾文献，胰腺质地较软是 PPDC 的已知危险因素；

• 手术创伤导致的残余胰腺炎症，也可能促进 PPDC 发生；

• 动物模型提示腺泡细胞可能发挥着炎症细胞的作用，且术后胰腺的炎症常早于局部并发症出现；

• 最近的一项回顾性分析研究表明胰腺癌切除术中，用地塞米松患者的长期生存率高于未使用的患者。

本研究结论提示，胰十二指肠切除术后胰腺炎症可能是导致出现主要并发症的危险因素，因此对症的抗炎症治疗，如使用安全性高、临床认可的氢化可的松，能降低手术相关的主要并发症，尤其在高危患者中更为明显。该研究结果可应用于临床，并期待多中心的反馈。

特殊说明两点：

1. 该研究氢化可的松剂量的选取，源于 Halonen 等在心脏手术中为预防房颤而使用的氢化可的松剂量而定（每天使用 3 次，每次 100 mg 氢化可的松，无不良事件发生）。

2. 目前 Clavien—Dindo 标准已广泛用于腹部手术等术后并发症的严重程度评价。其中Ⅲ级：需要外科、内镜、放射介入治疗，Ⅲa：不需要全身麻醉 Ⅲb：需要全身麻醉；Ⅳ级：威胁生命的并发症（包括中枢神经系统并发症），需要间断监护或 ICU 治疗,Ⅳa：1 个器官功能不全（包括透析），Ⅳb：多器官功能不全。

编辑 | 李晴

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参考文献

Dwyer, M. E., et al. (2016). The Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications is Not a Statistically Reliable System for Grading Morbidity in Pediatric Urology. J Urol 195(2): 460-464.