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“OSID开放科学识别码” 术中双腹腔引流管放置在胰十二指肠 切除术后瘘治疗中的应用 郑颖，李仓，吴晓康，周海华，胡伟建，俞世安 浙江大学医学院附属金华医院 肝胆胰外科，浙江 金华 321000 [基金项目] 浙江省公益基金研究项目（LGF20H160028）。 [第一作者] 郑颖（1989—），女，浙江金华人，主治医师，硕士。 [通信作者] 吴晓康，主任医师，Email：13989411219@163.com。 胰十二指肠切除术（PD）因其过程复杂且有多个消化道重建吻合口，术后胰瘘、胆瘘、腹腔感染、出血仍屡有发生。腹腔引流作为预防、发现及治疗PD术后并发症的重要措施一直沿用至今。如何摆放腹腔引流管，使之既能充分兼顾每个吻合口，达到充分引流，不留盲区，减少堵塞机会，又能精简引流管摆放数目，便于术后护理和加速康复等效果，是临床上的一个重要问题。因此本文总结38例PD术中放置双腹腔引流管并确诊术后瘘行引流治疗的经验，阐述PD术中双腹腔引流管的放置方法和术后管理。 1 资料和方法 1.1 一般资料 回顾性分析2017年2月至2022年8月期间浙江大学医学院附属金华医院肝胆胰外科PD术中放置双腹腔引流管并确诊术后瘘（排除生化漏）行引流治疗的38例患者临床资料，其中男25例，女13例，年龄范围36～78岁。38例中，行腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）27例，开腹胰十二指肠切除术（OPD）5例，LPD中转OPD 6例，合并血管切除重建2例，术中均行Child消化道重建，常规近脐部离断肝圆韧带并将其包埋于胰肠吻合口后方。术后病理：胰头癌8例，胆总管下段癌12例，十二指肠癌6例，壶腹部癌10例，胰头部胰腺导管内乳头状黏液瘤1例，胃窦癌伴胰腺侵犯1例。 1.2 术中引流管放置 引流管选28号乳胶管，吻合口前引流管放置于胰肠、胆肠吻合口上方，吻合口后引流管放置于胰肠、胆肠吻合口下方。2根引流管均越过胰肠吻合口左侧以便兼顾胃肠吻合口（见图1），吻合口前引流管从右侧腋前线处引出腹壁。吻合口后引流管从右侧腋中线处引出腹壁，每根引流管侧壁均剪出细小侧孔（直径小于1/4管径，间隔约1.0 cm），侧孔范围左侧至胃肠吻合口旁、右侧至胆肠吻合口右缘，门静脉系统及GDA断端等重要血管均覆盖止血纱保护。 1.3 PD术后管理 术后贯彻加速康复外科理念，常规予抗生素预防、多模式镇痛、制酸、营养支持及胃管留置等治疗措施。胃管于术后2～5 d拔除，逐步开放饮食，嘱患者术后多腹式深呼吸。2根腹腔引流管均套消毒后的“康乐保”尿路造口袋（型号5585）（见图2），再接普通引流袋。术后常规监测引流液淀粉酶含量，发现引流液浑浊、稠厚等异常时送检细菌培养，根据药敏选择抗生素，待引流液稀薄清亮后撤除尿路造口袋。  1.4 观察指标及评价标准 参考《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017）》和Clavien-Dindo并发症分级系统。（1）腹腔感染：指标主要包括术后3 d后体温升高、上腹部胀痛、腹膜炎体征，影像学检查提示局部液体积聚、引流液细菌培养阳性等；（2）胰瘘：根据国际胰瘘研究组织（International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF）定义，将术后引流管中的淀粉酶浓度升高（大于正常血清淀粉酶浓度上限值3倍以上）称为胰瘘，并依据临床症状及干预措施分为生化瘘、B级胰瘘、C级胰瘘；（3）胆瘘：腹腔局部积液穿刺液或腹腔引流液呈胆汁样即诊断；（4）术后腹腔出血或消化道出血分级：A级为无血红蛋白浓度改变，无相关临床表现，无需特殊针对性治疗；B级为出现血容量下降相关的临床表现，血红蛋白浓度下降<30 g/L，未达到休克状态，输血量<3 U红细胞；C级为血红蛋白浓度下降>30 g/L，表现为低血容量休克，输血量>3 U红细胞；早期出血：术后24 h内的出血。 2 结果 38例PD术后瘘的患者中胆瘘（Clavien-Dindo Ⅱ级）6例，胰瘘27例（B级），胆瘘合并胰瘘（B级）5例；15例合并腹腔感染（Clavien-Dindo Ⅰ～Ⅱ级），其中腹腔脓肿（Clavien-Dindo Ⅱ级）2例（左肝下1例，直径约4 cm；胰腺钩突创面1例，直径约3 cm），予加强抗感染后治愈；1例合并腹腔出血（B级），表现为术后7 d腹腔引流管持续排出血性液，量约500 mL，予积极输血、止血等治疗后未再出血。所有术后瘘患者经双腹腔引流管充分引流和加强抗感染等治疗后均痊愈，术后拔除腹腔引流管中位时间25.9 d（范围：21～43 d），术后住院中位时间18.7 d（范围：13～37 d），无术后腹腔局部液体积聚再穿刺者，无再次手术探查者。 3 讨论 PD手术因切除脏器多，局部解剖复杂，消化道重建吻合口多，其术后并发症处理一直是腹部外科探讨的热点。胰瘘和胆瘘作为PD术后的主要并发症一直严重威胁着患者的术后安全，国内外学者对胰肠、胆肠等吻合方法作了诸多改进，但术后瘘问题仍屡见不鲜，引流不畅所带来的腹腔感染、出血亦是外科棘手问题。腹腔引流作为治疗术后瘘最重要的手段，如何确保其不留盲区的通畅引流，精简引流管数目，以及便于术后护理等，就显得尤为重要。 目前在临床实践中引流管常用的有单腔引流管和双套管，按引流类型可分为被动引流和主动引流。既往文献报道，双套管常和主动引流相结合，通过内管持续滴注、外管负压吸引的方式稀释并主动清除腹腔内积液。但负压状态下引流管会封闭并失去引流作用，冲洗不当增加腹腔感染弥散风险；另外负压难以精细管控，可能对邻近组织造成损伤、侵蚀，或吸住大网膜或小肠，造成副损伤，甚至损伤创面血管导致出血等。相对复杂的冲洗和吸引装置也会限制患者早期下床活动，增加护理风险，也增加该类吸引装置可重复的难度。因此，目前PD术后多常规放置普通的单腔引流管，但单腔引流管易出现堵塞，引流不充分，有时需术后定位穿刺的被动引流方式，更有甚者需二次手术探查引流。 我们总结术中引流管放置方法，精简引流管数目至2根，范围能充分覆盖PD术后3个吻合口，每个吻合口前后壁均有对应的引流管侧孔引流。通过总结既往我院PD术后腹腔脓肿的位置，发现大多位于左肝下、胰腺钩突断面处和右肝文氏孔附近，分别对应着胰肠吻合口的前后壁和胆肠吻合口的后壁，因此在设计双腹腔引流管放置方法时主要顾及胰肠和胆肠吻合口，越过胰肠吻合口左侧约2.0 cm既可兼顾胃肠吻合口，又能充分引流整个胰肠吻合口周围间隙，达到不留盲区。本组38例PD术后瘘患者中只有2例发生腹腔脓肿，未行穿刺，仅加强抗感染后治愈，足以说明双引流管位置摆放是合理的，能充分引流PD术后的手术区域。 良好的术后引流管管理是非常重要的。我们后接尿路造口袋的腹腔引流可称为开放式被动引流，与传统后接普通引流袋不同，其在腹腔引流管和造口袋间不存在细小接口，引流管能全口径引流腹腔内液体至造口袋内。PD术后吻合口瘘的液体常较黏稠，引流管的细小接口以及之后的狭长连接管会导致流体阻力明显增大而造成引流管堵塞，该堵塞原因较隐蔽常难以及时发现，通过观察造口袋有无液体积聚，判断造口袋后的连接管有无堵塞，可做尽早更换引流袋处理。该造口袋还能有效引流管周渗液，减轻换药压力，增加患者舒适感。乳胶单腔引流管堵塞也可因网膜组织堵塞管壁侧孔以及腹腔组织堆压引起，因此在引流管侧壁剪出较多直径适合的侧孔（直径小于1/4管径，间隔约1.0 cm）以增加引流效果，术后通过每日挤捏腹腔引流管，嘱患者多腹式深呼吸，配合乳胶管的弹性保持管腔内的压力波动，避免腹腔组织对引流管的持续堆压，尽可能减少引流管堵塞的机会。 综上，双腹腔引流管位置合理，引流充分，便于护理，结合良好的术后管理，是一种简单有效治疗胰十二指肠切除术后瘘的方法。 引证本文： 郑颖, 李仓, 吴晓康, 等. 术中双腹腔引流管放置在胰十二指肠切除术后瘘治疗中的应用 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2023, 35(7): 426-428. 《肝胆胰外科杂志》 |
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