老年胰十二指肠切除术经验体会

 

作者  空军总医院肝胆外科  徐新保摘要：目的　总结65岁以上老年患者施行胰十二指肠切除术的经验体会。方法　回顾性分析我院1994年至2009年收治的39例65岁以上患者胰十二指肠切除术的资料。结果　术前减黄7例，1例术前减黄仅1d者术后死亡，6例术前减黄10d以上者术后均康复。手术后近期死亡4例，2例死于肝功能衰竭，2例死于胰漏及胆漏导致的多器官衰竭。18例发生一种或多种并发症，其中消化道出血6例，胰漏6例，胆漏3例，肠漏2例，肺部感染3例，ARDS（急性呼吸窘迫综合征）1例，腹腔感染4例，切口感染2例，均经积极治疗痊愈。术后因消化道大出血、腹腔出血和胰漏等再手术3例，术后均逐渐康复。术后1、3及5a存活率分别为68.57% (24/35)、27.59% (8/29)、11.11% (3/27)。结论　高龄患者只要术前心肺肝肾等主要器官功能尚可，即可手术，总体上疗效满意。

关键词：胰腺肿瘤；壶腹周围肿瘤；老年患者；胰十二指肠切除术

 

Experience on pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer and pancreatic malignant neoplasm in the aged patients

 

 

Abstract: Objective To outline the clinical experience of pancreaticoduodenectomy(PD) for periampullary cancer and pancreatic malignant neoplasm in patients more than 65 years in age. Methods Thirty-nine patients more than 65 years old undergone PD in our hospital from 1994 to 2009 were analyzed retrospectively.  Results 6 of 7 cases undergone preoperative biliary drainage (PBD) more than 10 days were recovered after PD and 1 case undergone PBD only for one day died of the operation. Of the 39 patients, 2 died of liver failure and 2 died of multiple organ failure due to pancreatic leakage and bile leakage shortly after operation; 18 developed one or more kind of postoperative complications, including hemorrhage of digestive tract in 6, pancreatic leakage in 6, bile leakage in 3, intestinal leakage in 2, pulmonary infection in 3, acute respiratory distress syndrome(ARDS) in 1, abdominal infection in 3, postoperative infection of skin incision in 2 cases, all of them were fully recovered by active medical treatment. 3 cases undergone reoperation because of massive hemorrhage of gastrointestinal tract and peritoneal cavity and severe pancreatic leakage. Postoperative survival rates of 1, 3 and 5 year(s) were respective 68.57%(24/35), 27.59%(8/29),11.11%(3/27). Conclusion If the main organs’ (the heart, lung, liver, kidney, etc) function acceptable, PD can be performed in the aged patients and gain satisfactory therapeutic effect.

 

【Key words】　pancreatic neoplasm; periampullary carcinoma; senility; pancreaticoduodenectomy

 

随着人类寿命延长及癌症发生率增高，高龄壶腹周围肿瘤患者逐渐增多。高龄患者主要器官功能减退，经常伴发其他疾病，大大增加了胰十二指肠切除术的手术难度和风险^[1-3]。我院自1994年1月至2009年12月共对39例65岁以上患者施行了胰十二指肠切除术，现报告如下。

 

1.临床资料与方法

1.1一般资料 男22例，女17例，年龄65~81岁，平均70.4岁。病程4d至8个月，平均48.6d。住院21~86d，平均41.6d。既往有高血压17例，冠心病11例，脑血栓2例，糖尿病9例，心房纤颤3例，肺结核3例，乙型肝炎5例，血吸虫病1例，胰腺炎2例，胆囊结石4例，胆管炎3例，前列腺增生16例。其中部分患者同时患2种以上疾病。

1.2术前检查及诊断 体重40~81kg，明显减轻（4~12kg）12例。CA19-9升高23例（32.6~700.0U˙ml^－1，其中6例大于700.0 U˙ml^－1，我院检验科最高测至700.0 U˙ml^－1）。肝功能异常及血胆红素升高32例，其中ALT (丙氨酸转氨酶,alanine transarninase,ALT)(43~488U˙L^－1)，AST(天冬氨酸转氨酶,aspartate aminotransferase,AST) (49~415 U˙L^－1)，AKP(碱性磷酸酶,alkaline phosphatase,AKP) (109~1058 U˙L^－1)，GGT(γ-谷氨酰转肽酶,γ-glutamyl transpeptidase,GGT)(102~1763 U˙L^－1)，TBIL(总胆红素,total bilirubin,TBIL) (17.4~491μmol˙L^－1)，DBIL(直接胆红素, direct bilirubin,DBIL) (4.9~283.2μmol˙L^－1)。血白蛋白降低8例(31.0~34.0g˙L^－1)，总蛋白降低9例(50.0~63.0g˙L^－1)。凝血酶原时间延长3s以上者4例。肾功能轻度异常3例。血色素轻度降低4例。腹部超声、CT、MRI(MRCP)、ERCP诊断率分别为72.73%(24/33)、81.82%(27/33)、90.00%(9/10)、91.67%(11/12)。术前病理诊断率12.82%(5/39)，其余均获得临床诊断。

1.3术前处理 7例黄疸较重、肝功能明显异常的患者术前进行了经皮肝穿刺胆管引流（percutaneous transhepatic biliary drainage,PTCD），其中3例同时放置了胆道内支架。此7例患者减黄前血总胆红素（μmol˙L^－1）分别为189.2、211.9、226.8、469.0、151.3、240.7、318.0（前4例仅行PTCD，后3例行PTCD加胆道内支架置入；下同），直接胆红素分别为101.4、110.5、120.9、283.2、106.9、149.1、231.0 μmol˙L^－1，谷丙转氨酶分别为112、131、126、168、156、100、327 U˙L^－1，术前经PTCD（或加胆道内支架置入）减黄时间分别为11、12、10、1、46、10、13d；除术前减黄1d的患者胆红素无明显下降、肝功能无明显改善外，其余6例患者术前减黄时间均为10d以上，胆红素下降明显，肝功能显著改善。术前常规治疗高血压、冠心病及糖尿病等合并疾病。术前3d开始肠道准备，进食易消化软食，术前1d进流质饮食或者禁食，口服链霉素及甲硝唑，静脉预防性应用抗菌素。5例患者术前1d开始皮下注射奥曲肽0.1mg，每8小时1次。所有患者术前1天晚上清洁灌肠1次，部分患者术晨再次清洁灌肠1次。

1.4 手术方式 均采用Child法胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy,PD）。按照胰肠、胆肠、胃肠的顺序进行重建吻合，同时，距离胃肠吻合口下方约15~20cm处行空肠侧侧吻合（Braun吻合）。胃管末端经胃肠吻合口置入空肠输入袢中。胰肠吻合全部采用端端套入式双层间断缝合，胰腺断端套入空肠内约1~2cm。胰管支架管应选择合适型号，以能顺利插入胰管为宜，支架管以prolene线固定于胰管口处，然后经空肠袢引出固定（31例）；5例患者吻合满意，保留胰管外支架管约6~8cm，直接置入空肠袢内而未引出体外；1例患者胰管细小，无法放置支架管，直接行胰肠端端套入吻合；1例患者胰管被结扎后行胰肠吻合；1例患者在重建手术完毕后不慎将胰管支架管拔出，未再重新放置胰管支架管，修补空肠戳孔后放置腹腔引流管结束手术，该患者术后出现了胰漏并发症。术中确保肝总管残端血液供应良好，胆肠吻合均采用端侧间断单层缝合，T管长臂尽量从肝总管前壁戳孔引出，如果肝总管较短或者血供稍差，则T管长臂须从空肠袢引出并行隧道式间断缝合固定。17例患者术中放置了空肠造瘘营养管，5例放置了经口空肠营养管，3例放置了胃造瘘管。

1.5术中情况 手术均由操作熟练的高年资人员完成。手术时间240~480min，平均(336±57)min。术中失血量(100~2600)mL，平均(542±338)mL；术中输血量(0~1600)mL，平均(567±519)mL。多数病例手术经过顺利，少数患者术中心率、血压有轻度波动，经对症处理后未影响手术。5例发生术中大出血，主要因为门静脉与肿瘤紧密粘连，切除肿瘤时伤及门静脉所致，患者心率加快、血压下降，经紧急止血修补门静脉、快速输血以及静推升压药物后生命体征恢复正常，随后顺利完成手术。2例术中出现偶发性室性心律失常，1例出现房颤，经处理很快恢复正常。

1.6术后处理 术后禁食1周左右，给予足量高价静脉营养，及时补充血浆、红细胞、白蛋白，应用生长抑素（30例）或氟尿嘧啶（9例）及奥美拉唑或者法莫替丁、甲氰咪胍等抑制消化液分泌持续至术后5~7d，如果发生消化道漏根据病情延长用药时间。最快术后4d肛门排气，最慢8d排气。最早术后5d开始进食少量清流饮食，根据情况逐步过渡至半流、软食及普食。恢复进食后如果腹腔引流管引出液体较少，则依次逐渐向外拔出，直至最后完全拔出。如果出现消化道漏，则经引流管持续或间断负压吸引。胰管支架管术后2周后如无异常可拔除。T型胆道引流管3周后经造影无异常可拔除，否则可夹闭T管出院，留待复查时再拔除。恢复进食后夹闭胃造瘘管，3周后如无异常予以拔除。空肠营养造瘘管于术后3周左右且进食正常后拔除。

 

2结果

 

2.1术后观察 术后住院14~72d，平均30.4d。手术后近期死亡4例：1例术前2d曾行ERCP检查（未能成功放置鼻胆管引流），术后17d死于肝功能衰竭；1例术前总胆红素469.0μmol˙L^－1，术前1d行PTCD穿刺引流，术后20d死于肝功能衰竭；1例因为胰漏、胆漏、腹腔感染、切口裂开于术后18d再次手术修补吻合口漏、腹腔清洗及引流，再次术后7d死于多器官衰竭；另1例患者因胆囊结石及胆总管结石在外院行胆囊切除及胆总管探查引流术，术中发现胆总管下端缩窄，术后1个月拔除T型引流管，术后7个月出现黄疸并反复发热，经检查为十二指肠乳头恶性肿瘤，术后8个月余未经减黄施行胰十二指肠切除术，术后10d死于消化道出血、肝肾功能衰竭及腹腔感染。6例术前减黄10d以上，胆红素明显下降，肝功能显著改善，术后均顺利康复。再次手术成功3例：1例为消化道出血，胃管内持续流出鲜红血液，血压持续下降，经急诊胃镜检查发现胃肠吻合口旁糜烂的黏膜下小动脉出血，胃镜下止血失败，立即急诊手术，切开胃前壁后缝合止血，此后恢复顺利；1例患者术中胰腺导管支架管不慎脱落而未再放置胰管支架管，术后发生胰漏、腹腔出血，术后5d急诊剖腹探查止血，重新行胰肠吻合并放置胰管支架管，最后痊愈出院；另1例术后12d因严重的急性腹膜炎、腹腔积液再次手术，术中发现空肠造瘘管松脱出现肠漏，重新放置空肠造瘘管，术后逐渐康复。除以上死亡和再次手术成功的7例患者外，剩余的32例中术后18例发生一种或者多种并发症，包括消化道出血(含应激性溃疡)6例，胰漏6例，胆漏3例，肠漏2例，肺部感染3例，ARDS 1例，腹腔感染4例，切口感染2例，但此类并发症大多程度较轻，均经积极保守治疗痊愈。纵观17例术中放置空肠造瘘管的患者，1例因造瘘管松脱出现空肠漏而再次手术（见前述），术后早期我们曾将空肠营养管接引流袋以期引流出消化液，但每日引流量仅为0~25mL，引流作用不大，肠蠕动恢复后经空肠营养管注入瑞素等肠内营养液后，患者大多有腹痛、腹胀等明显不适，随着胃肠蠕动恢复，患者很快恢复进食，一旦出现较重的并发症如胰漏、胆漏、肠漏或腹腔感染等，必须给予高价静脉营养，不宜经空肠造瘘营养管注入营养液。

2.2术后病理结果 术后病理切片结果示胰头腺癌15例，胆总管下端腺癌13例，壶腹腺癌4例，十二指肠腺癌1例，十二指肠乳头腺癌4例，十二指肠乳头印戒细胞癌1例，结肠癌术后胰腺转移1例。其中术前CA19-9大于700 U˙L^－1以上者术后病理证实均为恶性肿瘤。

3.3术后随访结果 39例患者除住院期间死亡4例（10.25%）外，其余患者分别随访8个月~10a。目前存活14例，分别存活了8.0、9.0、9.5、9.5、19.0、27.0、29.0、31.5、32.0、35.0、57.5、58.0、61.0、84.0个月。出院后死亡21例，术后存活期分别为3.0、6.0、9.0、10.0、10.0、10.5、11.0、12.5、13.0、15.0、16.5、24.0、24.0、25.0、30.0、30.0、、31.0、39.0、40.0、78.5、96.0个月。术后生存率按直接法计算，术后1、3及5a存活率分别为68.57% (24/35)、27.59% (8/29)、11.11% (3/27)。

                        

3.讨论

 

胰十二指肠切除术是治疗壶腹周围肿瘤的首选方法，该手术较为复杂，创伤大，充满风险，患者恢复慢，手术死亡率、术后并发症发生率和后期病死率都较高。老年人机体储备下降，多器官有潜在的功能不全，因此，老年人胰十二指肠切除术风险更大。通过本组资料回顾性分析，我们总结出以下经验体会：（1）65岁以上患者手术死亡率、并发症发生率都较高，因此，术前应对心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的功能进行严格评估，如果主要器官功能尚可，本人及家属积极要求手术，即可手术，高龄并非胰十二指肠切除术的禁忌，手术方式以常规胰十二指肠切除术为宜，不推荐扩大切除术^[4]；（2）术前要明确诊断， ERCP检查有时能获得病理诊断，必要时可行PET-CT检查；（3）总胆红素大于150μmol˙L^－1时，首先要减黄，减黄时间最好10d以上，等到胆红素明显下降、肝功能改善后再手术，本组手术死亡的4例患者中3例与术前未能成功减黄或者减黄不充分有关；（4）术前进行充分的肠道清洁准备，减少术后肠源性感染发生可能及内毒素吸收；（5）术中操作准确轻柔，遇到出血或者明显渗血处，最好以无损伤血管线予以彻底缝合止血，胰肠、胆肠、胃肠等吻合口既要严密缝合，又要确保血供良好，尤其胰肠吻合应采用胰体断端与空肠全层、胰腺被膜与空肠浆肌层双层间断套入缝合，套入长度1~2cm即可，即使对高龄患者，只要胰腺断端套入牢靠，吻合口血供良好，胰管支架引流管也可以置入空肠内而不引出体外，但胰管支架管末端最好超过胆肠吻合口。个别胰管特别细小无法放置支架管者可予以结扎胰管，或者不处理胰管直接施行胰腺空肠端端套入吻合；（6）术中应尽可能放置胰管支架管，这对预防术后胰漏的发生非常必要；（7）术前1d开始应用生长抑素及奥美拉唑，一直延续至术后1周左右，充分抑制消化液分泌，减少应激性溃疡发生，有利于各种吻合口愈合^[5]；（8）老年患者术后胰漏、胆漏、肠漏等并发症发生率较高，大部分此类并发症可经抑制消化液分泌、营养支持、充分引流、抗感染等综合保守治疗而逐渐痊愈^[6-7]；（9）术后早期如果出现严重并发症，如严重的消化道或者腹腔出血，严重胰漏、胆漏或者肠漏，较重的腹腔感染，经过积极保守治疗后病情仍不缓解，应尽早急诊手术处理，可望挽救患者生命。尽管有报道认为再次手术死亡率较高^[8]，但我们再次手术4例，3例成功，1例死亡，总体效果满意；（10）围手术期加强抗感染措施，术前1d、术中及术后应用头孢类和奥硝唑等抗菌素，必要时可加用亚胺培南或美罗培南，抗感染措施应超前、强效，减少肺部及腹腔等感染发生；（11）术后根据恢复情况适当延长禁食时间至1周左右或者更长，减轻胃肠道负荷，有利于吻合口愈合，禁食期间给予足量的高价静脉营养支持，恢复进食后应及时服用乳酸杆菌、双歧杆菌、地衣芽孢杆菌等肠道益生菌制剂，防止肠道菌群失调；（12）术前放置胃管，术中将胃管末端经胃肠吻合口置入输入袢空肠内。术中放置胃造瘘管，术后保持其通畅引流，术后7d试夹胃造瘘管，进食正常后于术后3周拔除。在此我们强调的是胃管和胃造瘘管的作用是互补的，不能完全相互替代，两者都放置为好，胃管在胃肠道内潜行距离较长，管壁侧孔较多，末端应跨越胃空肠吻合口和空肠侧侧吻合口，对于术后短期内胃肠液的引流非常有利，我们术后一般放置胃管1~3d，个别放置4d以上。而胃造瘘管紧贴胃前壁，没有潜行长度，引流肠液较差，但引流胃液尚可，其优点是不影响患者呼吸、咳痰，患者无鼻咽部不适感，可以较长时间放置，对于个别术后胃动力较差甚至胃瘫者更为有利；（13）空肠营养造瘘管在术后早期用于引流肠液，但很少有液体引出。肠鸣音恢复或者肠道通气后经此管注射营养液后，多有腹痛等不适症状，且有个别患者出现肠漏。肠道一旦通气，即可经口进食，所以放置空肠造瘘管的必要性不大。

通过本组资料回顾性分析，我们认为对于65岁以上的老年壶腹部恶性肿瘤患者应全面评估，如果没有明确的手术禁忌症，仍可施行胰十二指肠切除术，总体上疗效满意。

 

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