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关志宇，张军，王硕, 马振健 天津医科大学第二医院 目的：食管癌是人类常见的消化道恶性肿瘤之一，食管癌术后肠内营养的途径主要包括经鼻十二指肠营养管和空肠造瘘管两种。本研究旨在探讨经鼻十二指肠营养管在食管癌患者术后肠内营养中的应用价值。 方法：将50例天津医科大学第二医院2014年1月至2016年10月期间行食管癌根治术的食管癌患者随机分为A组和B组，两组患者年龄、性别等一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。其中A组术中经鼻置入十二指肠营养管，术后常规行X射线检查确认营养管位置；B组行空肠造瘘术。两组患者均在术后24小时后给予肠内营养。 结果：A组患者术中均顺利置入十二指肠营养管，平均置管时间为15分钟，术后经X射线证实A组营养管末端均位于合适位置。B组患者均顺利完成空肠造瘘术，平均置管时间为20分钟，两组患者对营养管的耐受程度、导管相关并发症发生率无显著差别（P＞0.05）。 结论：经鼻十二指肠营养管和空肠造瘘管在食管癌术后肠内营养中各有利弊。经鼻十二指肠营养管在食管癌切除术后肠内营养的应用是安全、经济、可行的，尤其具有更广泛的适应人群，值得推广应用。 通讯作者：关志宇（guanzy69@163.com） 原文参见：肿瘤代谢与营养. 2017;4(2):194-197.
食管癌是人类常见的消化道恶性肿瘤之一，主要采用以手术为主的综合治疗。此类患者多数术前已经存在不同程度的营养不良，加之手术创伤、术后长时间禁食和应激所引起的高分解代谢，使得患者营养不良进一步加剧，严重影响了患者的术后恢复，增加了术后并发症的发生率。随着快速康复外科快速发展和食管癌术后早期肠内营养的广泛开展，食管癌患者术后恢复时间大大缩短，术后并发症的发生率和病死率显著降低【1-3】，同时也降低了住院费用，缩短了平均住院时间。目前，食管癌术后肠内营养的途径主要包括经鼻十二指肠营养管和空肠造瘘管两种【4-6】。关于这两种营养途径的优劣尚存争议【7,8】，故本研究通过对不同营养途径相关并发症及经济性的对比和分析，探索食管癌患者术后最佳肠内营养途径。 1 材料和方法 1.1 研究对象：收集我院胸外科2014年1月至2016年10月期间收治的食管癌患者50例，其中男32例，女18例；年龄为50～80岁，平均58岁；中段食管癌20例，中下段食管癌30例，所有入组患者均无其他消化系统疾病及手术史，无内分泌及代谢性疾病史，无恶液质，心、肺、肝、肾功能正常。 全组患者均行右胸二切口（Ivor-Lewis），并且随机分为2组，A组患者术中经鼻放置十二指肠营养管（螺旋型鼻肠管CH10，外径3.33mm，长度145cm，纽迪希亚），B组患者术中行空肠造瘘术（空肠造口管Ch5，长度50/70cm，纽迪希亚）。两组患者年龄、性别等一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 1.2 置管方法：A组患者术前2小时将十二指肠营养管经鼻腔插入食管腔内，术中于吻合口处将营养管提出，并向下插入管状胸胃内，再引导营养管通过幽门进入十二指肠，并继续推送营养管至十二指肠远端。检查营养管无盘曲、折叠后，再由麻醉师或巡回护士将营养管导丝抽出，并妥善固定营养管于鼻翼部。B组患者在关腹前将12～16号空肠造瘘管置入距离屈氏韧带约15cm处的空肠内，置入的长度为25cm，外端从左上腹壁孔引出，缝针固定。术后第一日上午常规行X射线检查，确认十二指肠营养管位置【9】。 1.3 肠内营养：两组均在术后第一日下午经营养管注入少量温开水或5%葡萄糖注射液250ml，以冲洗管腔并促进胃肠蠕动【10】。术后第2天开始加温滴注（约38～40℃）短肽型肠内营养混悬液1瓶（500ml），热量为500kcal，第3天增至1000ml，第4天开始视患者耐受情况给予1500～2000ml或更多，目标喂养量为35kcal/kg/d，其他需补充的液体、药物由静脉输入。 1.4 统计学处理：采用SPSS17.0软件进行分析。观察两组患者术后对导管的耐受情况、导管相关并发症，进行卡方、t检验。 2 结果 2.1 A组患者均成功放置十二指肠营养管，平均置管时间为15分钟，术后经X射线证实所有十二指肠营养管位置良好，均位于十二指肠降部以下。术后肠内营养平均时间为7天，其中1例患者术后第2天无法耐受，夜间自行将十二指肠营养管拔出，转为全肠外营养，其余患者均能耐受十二指肠营养管。B组患者均顺利完成空肠造瘘术，平均置管时间为20分钟，术后肠内营养平均时间为9天。两组患者术后均恢复良好，顺利出院。 2.2 两组患者术后导管相关并发症发生率无显著统计学差异（P＞0.05），A组患者平均住院费用为35000元，B组患者平均住院费用为47000元，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。 表1 两组患者术后并发症 
3 讨论 食管癌是人类常见的恶性肿瘤之一。我国是食管癌的高发区，发病率和死亡率均居世界之首【11,12】。目前，食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗。随着食管外科研究的深入和手术器械、术后监护设备及护理水平的提高，食管癌手术适应证逐步扩大，术后并发症发生率逐步降低，从而使越来越多的食管癌患者获益。但是，术后吻合口瘘仍然是食管癌手术最常见、最严重的并发症。吻合口瘘的发生除了解剖学和生理学及外科操作技术外，围手术期营养状况也是重要的影响因素之一。大多数食管癌患者术前由于长时间进食困难或进食哽噎等不适而存在不同程度的营养不良，加之食管癌手术创伤大，手术应激及术后饮食限制等，增加了患者术后吻合口瘘发生的几率，影响患者结局。因此，食管癌患者围手术期营养疗法至关重要。 20世纪50年代静脉营养的临床应用，解决了食管癌患者围手术期经口进食困难的问题，从而使得由于营养不良造成的术后并发症发生率大大下降，在食管癌治疗过程中起到了举足轻重的作用，逐渐成为食管癌患者围手术期营养疗法的标准方式，但长期的肠外营养导致患者肠黏膜功能、结构损害，削弱了肠道屏障功能，引起肠道内毒素、菌群移位，甚至肠道功能的衰竭【13,14】。而肠内营养是符合正常生理途径的营养摄人方式，被认为是外科营养的首选途径【15-18】。同时，肠内营养简便、安全、经济。早期肠内营养除提供营养外，还能刺激肠黏膜上皮生长，促进胃肠激素的释放，维持肠黏膜屏障功能，减少肠源性感染的发生，可有效促进胃肠功能的恢复【19-22】。胸外科食管癌术后肠内营养常规置入鼻胃管和鼻十二指肠管。为避免胃-食管吻合口张力过大而发生吻合口瘘，故鼻胃管末端置于吻合口附近仅起到减压作用，营养疗法须经鼻十二指肠营养管或空肠造瘘管，两途径孰优孰劣尚有争议。 本研究对我院50例食管癌手术患者术后分别经十二指肠营养管和空肠造瘘管进行肠内营养的结果显示，在术后肠内营养期间，仅有1例患者术后第2天因鼻腔内基础疾病，夜间无法耐受十二指肠营养管而自行将管拔出转为全肠外营养，其余患者均能耐受十二指肠营养管。同时，我们观察了患者术后胃肠减压时间、排气时间、术后拔管时间、脱管堵管例数和肠梗阻例数等导管相关并发症，发现两种置管方式无显著统计学差异（P＞0.05），与国内外学者在胰腺炎患者营养疗法途径中的研究结果一致【23-26】。罗志强等【27】对58例食管癌患者术后经鼻十二指肠营养管和空肠造瘘管的对比研究结果认为，空肠造瘘管术后并发症发生率小于经鼻十二指肠营养管，与本研究结果不相符，主要差别在脱管、堵管和反流现象的发生率。我们认为脱管、堵管发生率较高可能与患者十二指肠营养管固定方法及围手术期管理相关【28-30】。本研究中，A组患者的十二指肠营养管固定均结合了杨玉燕等【31】、商江丽等【32】、黄旭等【33】、聂臣聪等【34】的具体经验和方法，显示出了较好的固定效果，值得进一步应用推广。此外，术前健康教育，护理人员相关知识的培训和管理、管道交接班制度等可大大降低管道意外脱管、拔管的发生率。有学者认为，反流发生率较高可能是鼻十二指肠营养管的存在对胸、胃、幽门起到了一定的支撑作用，从而在一定程度上改善了胃排空，但同样增加了胃反流的发生率【27】。本研究中，A组所有患者均未出现严重反流现象，可能是由于同时置入胃管和十二指肠营养管，胃管末端位于吻合口下方约5cm处，术后接胃肠减压并床头抬高30°～45°防止反流，并且术后两组患者均常规使用胃肠动力药物，如多潘立酮片、莫沙必利片等【35,36】。在经济方面，A组患者平均住院费用低于B组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05），十二指肠营养管组显示出了明显的优势，尤其是对于经济欠发达地区尤为适用。 综上所述，经鼻十二指肠营养管和空肠造瘘管在食管癌术后肠内营养中各有利弊。但空肠造瘘是一项有创操作，费用高、并发症相对较多，如切口感染、渗液及肠瘘、肠梗阻等【8】，而经鼻十二指肠营养管为无创操作，安全且简单易行，在术后肠内营养及肠道功能恢复方面和空肠造瘘无明显差异，但其医疗费用低，具有更广泛的适用人群。 参考文献 Takeuchi H, Ikeuchi S, Kawaguchi Y, et al. 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