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通信作者:尹新民教授 
刘毅教授 【引用本文】刘 毅，尹新民，周 卫，等. 腹腔镜与开放胆肠内引流术治疗反流性胆管炎疗效对比分析[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(7):791-794.
腹腔镜与开放胆肠内引流术治疗反流性胆管炎 疗效对比分析 刘 毅，尹新民，周 卫，吴一飞， 李云峰，何翔宇，廖春红 中国实用外科杂志,2021,41(7):791-794 目的 比较分析腹腔镜与开放胆肠内引流术治疗反流性胆管炎的临床疗效。方法 回顾性分析2016年1月至2019年12月湖南省人民医院收治的行手术治疗的122例反流性胆管炎病人的临床资料。根据手术方式分为腹腔镜手术（腹腔镜组，59例）和开放手术（开放组，63例）。比较两组手术时间、失血量、术后并发症、住院时间、术后肛门排气时间等疗效相关指标。结果 腹腔镜组与开放组病人手术时间差异无统计学意义［（264.5±59.4）min vs. （236.1±64.3）min，P=0.247］，而在术中出血量［（61.0±15.2）mL vs. （185.2±35.1）mL，P=0.032］、术后肛门排气时间［（2.6±0.8）d vs. （4.0±1.2）d，P<0.01］、住院时间［（8.2±2.8）d vs. （11.5±3.8）d，P=0.015］差异有统计学意义。无死亡病例及非计划再手术，腹腔镜组无中转手术病例。腹腔镜组发生胆瘘8例，术后消化道出血3例；开放组发生胆瘘5例，消化道出血4例，两组间并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），均经保守治疗后好转。随访12~48个月，所有病例症状消失且无复发。结论 腹腔镜胆肠内引流术治疗反流性胆管炎具有术中出血少，术后肛门排气时间、住院时间短，恢复快等优点，疗效确切，且未增加并发症。
基金资助：湖南省自然科学基金（No.2018JJ6015）；湖南省肝胆胰肠诊疗能力提升项目（No.湘卫［2019］118号） 作者单位：湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）肝胆微创外科，湖南长沙 410005 通信作者：尹新民，E-mail：13319587618@163.com 反流性胆管炎（reflux cholangitis）系因肠道内容物逆行进入胆道引起的急性或慢性胆管炎反复发作，主要病因是胆道手术后胆囊、胆管与胃肠道内瘘，Oddi括约肌功能失调［1］。其常用手术方式是胆总管空肠Roux-en-Y端侧吻合，即利用空肠不断蠕动将其内容物向下排送，有效的减少反流发生［2］。但开放手术创伤大、恢复时间较长，近年来笔者医院开展腹腔镜胆肠内引流术（laparoscopic biliary-anterric drainage）治疗反流性胆管炎，取得较好效果。本研究回顾性分析腹腔镜手术与开放手术治疗反流性胆管炎病例资料，对比分析疗效。现报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2019年12月湖南省人民医院收治的行手术治疗的122例反流性胆管炎病人的临床资料。其中男43例，女79例。年龄 16~86（56.2±11.1）岁。所有病人均有1年以上反复发作的胆管炎病史，如畏寒发热、右上腹部疼痛伴或不伴黄疸。十二指肠胆管内瘘45例，Oddi括约肌功能失调44例，十二指肠胆管内瘘+ Oddi括约肌功能失调33例。诊断标准：病人有反复胆道感染病史，如腹痛、黄疸、发热，同时须具备以下条件之一［3］。（1）十二指肠镜检查或术中胆道镜检查示十二指肠乳头括约肌失弛缓、胆管消化道内瘘。（2）CT检查示肝胆管积气（图1a），或消化道造影示胆道内造影剂滞留（图1b）。排除标准：联合肝切除；合并胆道肿瘤、胆总管囊肿；既往已行胆肠引流术；病例资料不完整。所有病人及其家属均知情同意。 
根据手术方式分为腹腔镜手术（腹腔镜组，59例）和开放手术（开放组，63例）。两组病人年龄、性别、BMI、疾病类型、合并症差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。 
1.2 手术方法 手术均由同一团队完成。（1）腹腔镜胆肠内引流术：采用五孔法，病人分腿仰卧位，由脐下缘建立CO2气腹，气腹压控制在11~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。取病人左斜头高脚低位，置入穿刺鞘。分离粘连后显露胆总管，切开胆总管后探查处理结石，术中胆道镜证实结石取尽，并确认术前诊断，横断胆总管，关闭胆总管远端。转换病人体位为右斜位，更改观察孔位置及另置12 mm穿刺鞘于右髂区。以60 mm直线型切割闭合器距Treiz韧带15~20 cm处切断空肠，空肠近断段与距远断端45~60 cm处空肠以60 mm直线型切割闭合器作侧侧吻合，可吸收线缝闭吻合器置入孔。体位转换左斜位，结肠前或后牵引桥袢空肠至肝门处，可吸收线缝合胆肠吻合口。视术中情况放置T管并在网膜孔处放置引流管。见图2。（2）开放手术：取原手术瘢痕或右上腹部“J”型切口，逐层进腹。手术步骤同腹腔镜手术。 
1.3 观察及随访 记录手术时间、失血量、术后并发症、住院时间、术后肛门排气时间。所有病人术后随访12~48个月，观察是否存在反流性胆管炎症状。 1.4 统计学处理 应用SPSS25.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验，其余计量资料采用秩和检验；计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 两组病人手术时间差异无统计学意义，而在术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间方面差异有统计学意义（P＞0.05），腹腔镜手术病人术中出血更少、住院时间更短。腹腔镜组均无中转，无死亡病例及非计划再手术。两组病人术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），且均经保守治疗后好转。见表2。随访截至2020-12-31，中位随访时间为32（12~48）个月，所有病例术后无复发。 3 讨论 反流性胆管炎的诊断在有反复胆道感染病史同时，须具备以下条件之一：（1）十二指肠乳头括约肌失弛缓、胆肠内瘘或胆肠吻合术后导致反流。（2）肝胆管积气、消化道造影提示胆道内造影剂滞留。（3）肝胆管内病变已彻底处理或无病变。多数病例通过术前CT检查和十二指肠镜检查可诊断，但对于部分十二指肠镜检查难以明确诊断的病人，术中行胆道镜检查，若发现Oddi括约肌未见明显张合及胆道镜轻松进入十二指肠可明确为Oddi括约肌功能失调［1］。本研究中所有病例CT检查均提示肝内胆管积气，行十二指肠镜检查发现十二指肠胆管内瘘36例、Oddi括约肌功能失调20例、十二指肠胆管内瘘+Oddi括约肌功能失调22例；对于其中十二指肠镜无法明确诊断者，继续上消化道造影发现胆管反流15例；其余29例病人术中发现胆道内有气体溢出及经胆道镜检查证实有十二指肠胆管内瘘或Oddi括约肌功能失调。 腹腔镜胆肠内引流术具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点［3］。但其步骤相对复杂导致手术时间延长，加之术中器械费用较高，腹腔镜下消化道重建、胆肠吻合技术难度大，操作空间相对受限等因素，因而在较长一段时间内限制其临床中的进一步应用及推广。笔者团队在腹腔镜胆囊切除、胆道探查等手术中积累了大量的经验，逐步开展腹腔镜辅助及全腹腔镜胆肠内引流术，治疗范围包括肝胆管结石、晚期壶腹部恶性肿瘤、胆总管囊状扩张，并进一步扩展到反流性胆管炎［3-4］。本研究结果显示，在手术时间方面，通过腹腔镜手术经验的积累、熟练掌握手术技巧，并结合术中及时变更术者站位和病人体位，可有效减少手术时间，与开放手术相近。在术中出血方面，腹腔镜组出血量少于开放手术病人，而且腹腔镜胆肠内引流术对腹腔干扰小，病人术后肠道功能恢复快，可有效缩短肛门排气时间和住院时间。与其他文献报道相符［5-7］。 在术后并发症方面，腹腔镜手术与开放手术病人术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），均经保守治疗后好转，说明腹腔镜胆肠内引流术并未增加病人术后并发症，证实安全性。其中术后胆瘘的发生与胆肠吻合质量相关，无论开放还是腹腔镜手术均应注意吻合针距、边距及打结松紧度［8］。本研究中术后消化道出血均为肠肠吻合口出血，予以对症治疗后好转，出血原因考虑为与吻合器使用方法有关，对之后收治的病例延长切割闭合压榨时间及力量后消化道出血明显减少。尽管本研究中腹腔镜组无中转开放手术病例，但笔者认为，在手术困难、解剖不清、出血较多情况下仍须及时中转开放手术，不要盲目追求微创而延误中转时机给病人造成不良后果。 术后随访12~48个月，所有病人反流性胆管炎症状消失且无复发，提示腹腔镜胆肠内引流术治疗反流性胆管炎临床疗效确切、安全，但胆肠吻合术后病人可能在较长时间后出现吻合口狭窄、吻合口癌变等远期并发症，故还须较长时间随访观察。 综上所述，腹腔镜胆肠内引流术治疗反流性胆管炎具有术中出血少、住院时间短、术后肛门排气时间短、恢复快等优点，同时疗效确切，并未增加并发症，其将具有广阔的发展空间，可进一步推广。 参考文献 （在框内滑动手指即可浏览） ［1］ 中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会. 胆道镜临床应用专家共识（2018版）［J］. 中国实用外科杂志，2018，38(1)：21-24. ［2］ 张崇，沈思思，王明辉，等. 直接行腹腔镜胆囊切除术与联合经皮经肝胆囊穿刺引流治疗急性重症胆囊炎的荟萃分析［J］ . 中华肝胆外科杂志，2019，25 (12)：910-914. ［3］ Hirotaka O，Takahashi K，Hiroyuki W，et al. Hepatic ductoplasty for iatrogenic Bismuth type 2 bile duct stricture: A case report［J］. Int J Surg Case Rep，2018，51：161-164. ［4］ 王先锋，金锦春，周亮. 分期腹腔镜手术治疗胆管炎合并胆总管囊肿的临床研究(附5例报告)［J］. 腹腔镜外科杂志 2019，24（1）：45-48. ［5］ Liu Y，Yao X，Li S，et al. Comparison of therapeutic effects of laparoscopic and open operation for congenital choledochal cysts in adults［J］. Gastroenterol Res Pract，2014，2014：670260. ［6］ Liem NT，Pham HD，Vu HM. Is the laparoscopic operation as safe as open operation for choledochal cyst in children［J］. J Laparoendosc Adv S，2011，21(4):367-370. ［7］ 中华医学会外科学分会，中华医学会麻醉学分会. 加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）［J］. 中国实用外科杂志，2018，38(1):1-20. ［8］ 刘毅，尹新民. 腹腔镜在胆管损伤后胆管狭窄治疗中应用价值及应用［J］. 中国实用外科杂志，2018，38（9）：1009-1011. （2021-03-04收稿 2021-06-01修回）
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