胃癌根治术后最常见的并发症为吻合口漏、胰瘘、腹腔脓肿等，亚洲病人并发症发生率约为20.0%，病死率约为1.0%。高龄、肥胖、并存基础疾病等危险因素可导致并发症发生率和病死率增高。国际上对并发症的诊断评价主要采用Clavien-Dindo标准；日本主要采用通用不良事件术语标准（CTCAE）4.0版和日本临床肿瘤研究组（JCOG）的手术后并发症标准。JCOG的手术后并发症标准更精确、实用，尤其适用于临床研究和规范。术前生理学因素评分、美国麻醉医师协会评分、生理学和手术侵袭度评分、生理能力和手术应激评估系统、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ、Charlson加重并存疾患指数、虚弱性（frailty）评价等被用于评价风险程度以及并发症预测。这些方法将各类风险量化并进行客观评价，在此基础上评价术式内容，以指导术式选择和围手术期管理。
作者单位：大连医科大学附属第一医院普通外科，辽宁大连 116011
通信作者：胡祥，E-mail：g.shuxian@aliyun.com
大规模循证医学研究和数据库资料分析显示，亚洲胃癌手术并发症发生率约为20.0%，病死率约为1.0%。其包括手术操作引起的局部并发症和手术侵袭、基础疾患等导致的全身性并发症。特征性局部并发症主要有吻合口并发症、胰瘘、腹腔脓肿。高龄、肥胖、并存基础疾病等危险因素可导致并发症发生率和病死率增加。为了有效控制并减少术后并发症发生，术前危险因素分析及并发症预测的研究备受关注。本文对此进行阐述。
由于目前已发表文献大多为回顾性研究且缺乏对并发症判定的明确标准，胃癌根治术后并发症发生率和病死率差异较大。近年来，大规模循证医学研究结果为此提供了确切的数据资料。
关于开放胃切除手术后并发症发生率和病死率，欧洲的随机对照试验研究进行了详细报道。例如，Dutch试验中在D2根治术后病死率方面，荷兰为10.0%，英国为13.0%［1-2］。Degiuli等［3］的临床研究中，D1术后病死率为3.0%，D2术后为2.0%。日本JCOG9501试验中，523例胃癌根治术［D2和D3+腹主动脉旁淋巴结清扫（PAND）］的病死率为0.8%，再手术率为23.0%；并发症发生率方面，吻合口漏为2.1%，胰瘘为5.7%，腹腔脓肿为5.5%，肺炎为3.0%［4］。JCOG9502试验结果证明，经胸手术的肺炎、腹腔脓肿等并发症发生率高于经腹手术［5］。JCOG0110试验评价了进展期胃上部癌行全胃切除联合脾切除的安全性、有效性，254例脾切除手术中死亡1例（0.4%），251例保脾手术中死亡2例（0.8%）；总体并发症方面，脾切除组高于保脾组（30.3% vs. 16.7%，P＜0.010），且脾切除组病人术中出血更多（390.5 mL vs. 315.0 mL，P=0.020）［6］。
日本JCOG0912试验纳入多中心ⅠA或ⅠB期胃癌病例，采用随机对照方法对比腹腔镜手术与开放手术，手术并发症判定标准和等级评价采用通用不良事件术语标准4.0版（common terminology criteria for adverse events version 4.0，CTCAE v4.0）和日本临床肿瘤研究组（Japan Clinical Oncology Group，JCOG）术后并发症评价标准，术后并发症发生率为9.1%［7］。 JLSSG0901试验为进展期胃癌行腹腔镜远端胃切除术（D2）的多中心随机对照研究，并发症评价及分级采用CTCAE v4.0。86例腹腔镜手术发生吻合口漏1例（Ⅲ～Ⅳ级并发症），胰瘘3例，腹腔脓肿1例（Ⅲ～Ⅳ级并发症），吻合口狭窄2例，共发生感染4例，其中1例（1.2%）分级>Ⅲ级［8］。2011年，日本国家临床数据库（NCD）的大样本回顾性研究中，全胃切除20 011例，总体并发症发生率为26.2%。其并发症分级采用JCOG术后并发症评价标准，具体分布如下：≥Ⅱ级3668例（18.3%），手术部位感染1686例（8.4%），吻合口漏881例（4.4%），胰瘘529例（2.6%），胆漏96例（0.5%），肺相关并发症726例（3.6%），心脏相关并发症113例（0.6%），败血症162例（0.8%）［9］。
韩国KLASS试验是对Ⅰ期胃癌病人行腹腔镜辅助远端胃切除术（LADG）与开放手术（ODG）比较的前瞻性多中心随机对照研究，其中LADG 179例、ODG 161例，并发症发生率［10.5%（17/179）vs. ODG 14.7%（24/161），P=0.137］和病死率［1.1%（2/179）vs. 0，P=0.497］差异均无统计学意义［10］。KLASS-01试验包括意向性治疗分配（ITT）1384例（LADG 686例、ODG 698例）和按完成方案分配（PP）1256例（LADG 644例、ODG 612例），腹腔镜与开放手术的并发症发生率差异有统计学意义（13.0% vs. 19.9%，P=0.001），而病死率差异无统计学意义（0.6% vs. 0.3%，P=0.687）［11］。
可见，日本、韩国大规模临床试验的手术相关并发症数据基本一致。其中，日本的研究有明确的并发症判定及分级标准，均采用了CTCAE v4.0和JCOG术后并发症标准。
国际上对于胃切除手术后并发症分级常采用Clavien-Dindo标准，而日本则采用CTCAE v4.0和JCOG术后并发症标准［12-13］。后者对并发症的观察、判定以及分级更精确。CTCAE是癌症临床试验中的并发症评价标准，类似于化疗试验中对药物毒性的评价。2003年，美国国家癌症研究所对常见毒性标准（NCI-CTC）2版进行了修订，更名为CTCAE v3，用于评估和定义化疗或放疗的毒性作用，其纳入了外科不良事件的相关项目；2009年，发布了CTCAE v4，虽然增加了更多的外科手术的相关并发症内容，但手术并发症项目不全且缺乏精细的手术不良事件分级。
Clavien-Dindo标准将并发症分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、ⅣA、ⅣB和Ⅴ级，用以评价各种手术不良事件。但该定义只适于一般的不良事件分级，对不同的临床试验中每个不良事件的定义仍存在不一致性，会由于分级者的偏见而导致研究结果产生偏倚。因此，JCOG为了更准确地评价手术并发症，成立了专门委员会并以此为基础修订Clavien-Dindo标准，创建了JCOG术后并发症标准。该标准将外科手术常见的不良事件单独列出，其对手术并发症分级定义简单，同时也进行了优化，整体保持与Clavien-Dindo分类的一致性。但不包括术中并发症。JCOG术后并发症标准主要用于术后早期并发症评估，也可以用于出院后并发症的评估。JCOG 术后并发症评价标准通过提供更详细的评价准则来规范评估早期术后并发症，以更准确地比较外科手术并发症发生率。
病人自身的影响因素主要有基础疾病、高龄、肥胖、吸烟等；手术相关影响因素有脾切除、胰腺切除、扩大淋巴结清扫、出血、输血等。Dutch、MRC试验结果发现，脾和胰体尾联合切除是术后发生并发症和死亡的极重要的危险因素；Martin等［14］也指出，切除器官越多，严重并发症发生率越高，尤其器官联合切除是高危因素。KLASS-01试验分析认为，病理学分期、重建方式、淋巴结清扫范围并不增加并发症发生风险；与开放手术比较，腹腔镜手术能降低术后并发症风险；并存多种（尤其≥3种）基础疾病时，明显增加手术后发生并发症的风险。Lee等［15］报道了881例胃癌手术病例，并发症发生率为22.4%，Clavien-Dindo分级Ⅰ~Ⅴ级的发生率分别为8.1%、6.6%、12.3%、0.9%、0.6%、0.5%。单因素分析显示，年龄>60岁、开放手术、全胃切除、大范围切除、营养不良、高TNM分期均为术后并发症发生的危险因素；多因素分析提示，大范围切除、全胃切除、年龄>60岁是发生分
级≥Ⅲ级并发症的重要危险因素，同时也是发生局部并发症的危险因素。影响全身并发症发生的危险因素是大范围切除、全胃切除、年龄>60岁、美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ～Ⅳ级、中重度营养不良。术后并发症发生率除了与病人的年龄、肥胖、全身状态、并存疾患相关外，与手术操作技术本身如手术时间、术中出血、输血、胰腺切除、脾切除、扩大清扫淋巴结亦相关。Yu等［16］对胃切除术后胰瘘的回顾性研究中，腹腔镜手术594例，开放手术306例，总体胰瘘发生率为3.3%；腹腔镜手术胰瘘发生率低于开放手术（1.5% vs. 6.9%，P<><>
手术前全身状态、器官功能、基础疾病评价以及并发症预测、预后判定是必不可少的基础性工作。风险评估及并发症预测方法主要采用术前生理因素评分（PS）、ASA分级、生理学和手术侵袭度评分（physiological operative severity score for enumeration of mortality and morbidity，POSSUM）［17］、生理能力和手术应激评估系统（estimation of physiologic ability and surgical stress，E-PASS）［18］、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chroaic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、Charlson并存疾病指数、虚弱性（frailty）评价。用这些方法将各类风险量化，客观评价，在此基础上加以评价术式内容，以指导术式选择和围术期管理。
尽管上述方法在临床实践中广为应用，但因评价方法的繁杂而受到限制。因此，不断有新的、简便、有效的方法被探索。E-PASS在1999年发表，其后多次修订改良，成为胃癌胃切除风险评估的重要技术手段［18］。其由术前风险评分（PRS）、手术应激评分（SSS）、综合风险评分（CRS）3项构成。危险因素包括6个术前因素（年龄、严重的心脏疾病、严重的肺部疾病、糖尿病、体能状态指数、ASA分级）和3个手术因素（失血与体重的比值、手术时间和皮肤切口长度）。PRS和SSS是由对上述因素的多元回归分析计算而得；然后，将PRS、SSS重新进入一个多元回归模型，得到CRS。（1）PRS=-0.0686+0.00345×X1+0.323×X2+0.205×X3+0.153×X4+0.148×X5+0.0666×X6（注：X1为年龄；X2为严重心脏病，0或1；X3为严重肺疾病，0或1；X4为糖尿病，0或1；X5：性能状态指标，0~4；X6：ASA分级，Ⅰ~Ⅴ级）。（2）SSS=-0.342+0.0139×X1+0.0392×X2+0.352×X3（注：X1，失血量与体重比值；X2，手术时间；X3，皮肤切口范围）。E-PASS通过术前风险和手术应激程度来预测术后并发症的发生率。所有这些综合评估均需要手术情况的信息，不能仅依靠术前因素来评估手术风险或术后并发症。
2015年，Ohkura等［19］报道了完全基于术前风险评估（preoperative risk，PR）预测术后并发症的新评分系统。PR分值与POSSUM和E-PASS风险评分一样能够准确地预测术后并发症发生风险。该研究采用JCOG术后并发症评价标准。214例腹腔镜胃癌根治术病人中36例（16.8%）46例次发生分级>Ⅱ级的并发症，其中，胰瘘17例（7.9%）；呼吸系统并发症8例（3.7%），包括术后肺炎7例、胸腔积液1例；吻合口相关并发症7例（3.3%），包括吻合口漏5例、吻合口狭窄2例；术后出血3例（1.4%）；肝损伤3例（1.4%）；手术部位感染2例（0.9%）以及其他并发症4例。16项指标被用于术前风险评估：年龄、性别、身体状态、ASA分级、上腹部手术史、既往疾病史、高血压、高血脂、糖尿病、慢性肾功能衰竭、严重心脏病、严重肺部疾病（severe pulmonary disease，SPD）、肿瘤标记物（癌胚抗原、CA19-9）、BMI和布林克曼指数（BI）。多因素分析显示，年龄≥75岁、ASA分级≥Ⅱ级、SPD、上腹部手术史、BMI≥25、BI≥600这6项与术后发生>Ⅱ级并发症密切相关。
新的术后并发症评分公式PR=0.105+0.181×X1+0.119×X2+0.268×X3+0.442×X4+0.172×X5，其中，X1：年龄≥75岁（1），<75><><>
PR分级：0级，0≤PR＜0.20 ；1级，0.20≤PR＜0.25；2级，0.25≤PR＜0.30；3级，0.30≤PR＜0.40；4级，0.40≤PR＜0.50；5级，0.50≤PR＜0.70；6级，0.70≤PR＜1；7级，1≤ PR。
PR与术后并发症发生率密切相关。多因素分析发现，年龄≥75岁、ASA分级≥Ⅱ级、严重的肺部疾病、上腹部手术史、BMI、BI是独立危险因素。
高龄病人手术风险评价方法主要为ASA分级、POSSUM、Charlson并存疾病指数、E-PASS、PS等。近年，也有研究提出虚弱性（fraity）评价法和小野寺指数等简便的评价方法［20］。高龄病人的评价应包括老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA），日本主要应用厚生科学研究所2003年简易版CGA7。决定治疗方针时可参考易感老年人问卷调查（vuluerable elders survey-13，VES-13），VES-13有>2点时讨论手术以外的治疗，1～2点时参照CGA判定风险。老年人部分器官和系统易发生功能低下，应注意认知能力和精神状态的评价，推荐简易精神状态检查表（mini-mental state examination，MMSE）和老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）。另外，还可根据各地区老年人生存年龄测算病人的平均剩余年龄。因此，在追求根治性时应综合考虑病人各方面因素和条件选择治疗方式。
肥胖病人常合并糖尿病、心血管疾病，且其脂肪在腹腔内堆积，增加了手术及围手术期管理难度。JCOG9501试验显示，肥胖可导致手术时间延长、术中出血增加以及术后并发症发生率增高，BMI>25者并发症发生率为35.0%，而BMI≤25者则为22.0%［21］。肥胖病人BMI增高时，死亡风险亦相应增加，BMI为30~35的胃癌病人死亡风险相对增加1~2倍［22］。肥胖病人术后风险评估主要采用POSSUM和E-PASS［23］，肥胖病人并发症发生率与手术难易程度有关。内脏脂肪型肥胖依据日本肥胖学会诊断基准，内脏脂肪面积（VFA）≥100 cm2作为临床指标，相当于男性腰围≥85 cm、女性≥90 cm。VFA作为胃癌术后胰腺相关并发症的独立危险因素［24］。
手术并发症除了与上述项目有关外，团队科学素养、术者技术水平也至关重要，应引起重视。
（参考文献略）
（2017-02-23收稿）
