食管胃结合部腺癌手术径路治疗策略的变迁与思考（上）

作者：曹晖 赵恩昊 

文章来源：中华消化外科杂志, 2019,18(6) 

摘  要

食管胃结合部腺癌手术径路选择引发包括肿瘤切除是否完整、切缘是否阴性、淋巴结清扫是否彻底、消化道重建是否安全以及围术期并发症发生率是否降低等问题成为近年来临床探讨与争议的热点。日本JCOG9502试验是全世界知名的关于食管胃结合部腺癌手术径路的临床试验，其对经腹或经胸手术径路给出了较为明确的循证医学证据。但由于左胸径路与右胸径路仍然存在一定差异，因此，选择合理手术径路成为东、西方学者讨论的焦点。随着微创技术的飞跃发展，采用腹腔镜和胸腔镜治疗食管胃结合部腺癌将逐渐成为未来可能的治疗方式。

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)是指横跨食管远端与胃近端贲门交界区域的腺癌性病变。AEG流行病学特点与食管腺癌更相似，而与远端胃癌有所不同。近年来，全世界范围内AEG发病率呈上升趋势，高收入国家尤为明显。肥胖症、胃食管反流性疾病、巴雷特食管等是AEG发病的主要危险因素。

由于AEG跨越不同解剖部位，因此，在不同的医院或临床中心参与诊断与治疗的团队有所不同，导致外科手术策略的制订存在较大差异。其中，AEG手术径路选择一直是困扰胃肠外科和胸外科医师的难点，引发了一系列问题包括：肿瘤切除是否完整、切缘是否阴性、淋巴结尤其是纵隔淋巴结清扫是否彻底、消化道重建是否安全以及围术期并发症发生率是否降低等。

1995年，日本国立癌症中心Sasako教授牵头一项日本国内多中心前瞻性随机对照临床试验(JCOG9502试验)，其主要目的是研究累及食管的胃上部癌采用胸腹联合径路是否能延长患者生存时间，试验结果为阴性。尽管如此，该试验仍然是胃癌治疗领域的里程碑，引发了更多学者对AEG手术径路问题的思考。在微创技术飞速发展的今天，再次回顾这一经典的临床试验并探讨相关问题，也是胃肠外科医师的使命和任务。笔者回顾分析JCOG9502试验，再思考和审视AEG手术径路治疗策略。

1　JCOG9502试验概述

日本JCOG9502试验开展之前，仅有一项欧洲前瞻性随机对照试验比较了Siewert Ⅰ型和Ⅱ型AEG患者采用经胸径路与经腹径路围术期并发症发生率和长期生存率的差异，其结果显示：经胸径路患者术后肺部并发症发生率明显升高，术后机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间明显延长，而经胸径路与经腹径路患者5年生存率比较，差异无统计学意义；亚组分析中，当肿瘤淋巴结转移数目在1～8枚时，经胸径路与经腹径路患者5年局部无病生存率比较，差异有统计学意义(64%比23%，P＝0.02)。该试验团队成员完成的系统性评价研究结果也提示：经胸径路手术并发症发生率更高，对预后却无影响。基于上述背景，日本临床肿瘤协作组启动了一项多中心前瞻性随机对照Ⅲ期临床试验，即JCOG9502试验。

由于日本AEG以Siewert Ⅱ型和Ⅲ型为主，因此，试验的入组标准为年龄<75岁、伴有食管浸润距离<3 cm的临床T2～4期胃体或贲门部腺癌、无远处转移、肝十二指肠韧带或腹主动脉旁无直径>1 cm的肿大淋巴结、肺功能要求1 s用力呼气容积≥50%及正常状态下PaO₂≥70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，并排除既往有心肺疾病和左侧开胸手术史的患者。JCOG9502试验的手术径路随机分为经左侧胸腹联合切口径路(left thoracoabdominal approach，LTA)或经腹经膈肌径路(abdo－minal－transhiatal approach，TH)。患者均行联合D₂＋腹主动脉旁淋巴结清扫的全胃切除术。

LTA清扫左下肺静脉以下纵隔淋巴结。TH清扫下段食管周围淋巴结。试验主要终点为总体生存率(overall survival，OS)，次要终点为无病生存率(disease－free survival，DFS)、术后并发症发生率、住院病死率和术后呼吸功能。全日本共27个中心参与JCOG9502试验，每个中心要求每年胃癌手术量>50例。

参与试验的外科医师要求有>100例胃癌标准根治术经验。JCOG9502试验原计划4年共入组302例患者，预期结果为LTA比TH能延长患者10.50%的生存时间。但由于入组较为缓慢，后改为250例。试验的首次中期研究结果显示：LTA仅比TH延长了患者3.65%的预计生存时间，因此试验被提前终止。

JCOG9502试验的结果显示：LTA患者手术时间更长，输血比例更大，术后并发症发生率更高，但与TH比较，差异均无统计学意义。选择6项主要术后并发症(胰液漏、腹腔脓肿、肺炎、吻合口漏、脓胸、纵隔炎)进行比较，其结果显示：LTA患者的术后并发症发生率更高，与TH比较，差异有统计学意义(41%比22%，P＝0.008)。

2015年，JCOG9502试验的10年随访数据结果显示：LTA和TH患者5年、10年OS分别为37.9%和52.3%、24.0%和37.0%，LTA患者死亡风险比分别为1.36和1.42；亚组分析结果显示：排除出现主要并发症的Siewert Ⅲ型AEG患者中，TH与LTA 10年OS比较，差异有统计学意义。因此，该研究建议Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG患者避免采用LTA。

JCOG9502试验存在一些值得讨论的问题。首先，在术后并发症中，LTA和TH患者胰液漏和腹腔脓肿的发生率分别为16%、14%和12%、9%，远超过肺炎和吻合口漏发生率，这可能与两种手术径路均施行联合脏器切除术比率较高有关。LTA和TH患者行脾脏切除术的比例均>95.0%，行联合胰体尾切除术的比例分别为15.3%和26.8%。

但两种径路术后肿瘤的病理学T分期中，病理学T4期在LTA和TH患者中分别仅有4例和7例，这意味着肿瘤直接侵犯胰腺或脾脏等邻近脏器的患者较少。在当时，日本学者更追求胃癌扩大切除和更为广泛的淋巴结清扫。此前开展的JCOG9501试验也是针对腹主动脉旁淋巴结清扫是否能带来生存获益的研究。

目前，针对AEG已较少行脾脏或联合胰体尾切除术。日本JCOG0110试验也否定了未侵犯食管的非大弯侧胃上部进展期癌行预防性脾切除术的价值，指出全胃切除术联合脾切除与否，患者术后胰液漏和腹腔脓肿的发生率比较，差异均有统计学意义。西方国家学者也认为：由于大多数AEG第10组淋巴结转移率<10%，因而脾切除或联合胰体尾切除术仅考虑在肿瘤直接侵犯的情况下才予以施行。

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