|
腹腔镜辅助胃癌根治术并发症危险因素分析
邱江锋，顾佳毅，王晓松，郁丰荣，徐 佳， 赵恩昊，汪 明，曹 晖，赵 刚 中国实用外科杂志2017,37(4):425-428
目的 分析腹腔镜辅助胃癌根治术发生并发症的危险因素。方法 回顾性分析上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科2010年1月至2015年12月收治的245例行腹腔镜辅助胃癌根治术病人的临床资料，通过ROC曲线确定观察指标的临界值并分组，采用χ2检验比较不同分组的并发症发生率，应用Logistic回归法进行多因素分析。结果 245例病人中33例（13.5%）术后出现并发症。在纳入分析的17个观察指标中，BMI≥25（χ2=12.620，P<0.01）、伴发合并症＞1种（χ2=4.272，P=0.039）、血清白蛋白≤33 g/L（χ2=6.805，P<0.01）、手术时间>230 min（χ2=7.976，P<0.01）、术中出血量>200 mL（χ2=7.140，P<0.01）、围术期输血量>600 mL（χ2=22.686，P<0.01）、肿瘤直径>2 cm（χ2=9.812，P<0.01）、术者操作经验欠缺（χ2=5.896，P=0.015）与腹腔镜辅助胃癌根治术并发症的发生率有关。多因素分析显示，血清白蛋白（≤33 g/L）、围手术期输血（>600 mL）和肿瘤直径（>2 cm）是术后并发症发生的独立影响因素。结论 对于行腹腔镜辅助胃癌根治术病人，术前审慎评估全身情况、纠正低蛋白血症，术中操作精准以减少出血和输血，合理选择吻合方式，尽早度过学习曲线，可有效降低术后并发症的发生率。
作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科，上海200127 通信作者：赵刚，E-mail：zhaogang74313@aliyun.com
腹腔镜辅助胃癌根治术逐渐在临床推广，其术后并发症的发生率及严重程度是评价手术质量及安全性常用的关键指标［1］，有无并发症甚至是胃癌病人术后无瘤生存的重要危险因素［2］。2010年1月至2015年12月上海交通大学医学院附属仁济医院共开展胃癌相关手术3837例，其中腹腔镜辅助胃癌根治术共351例，本研究筛选出其中245例临床资料完整的病例，探讨腹腔镜辅助胃癌根治术并发症的影响因素及预防处理。
1.1 一般资料 共245例行腹腔镜辅助胃癌根治术病人，其中男性173例，女性72例；年龄56.4（17~79）岁；体重指数（BMI）为21.9±3.4。70例术前存在合并症，其中原发性高血压病22例，糖尿病26例，心脏病（包括心律失常、瓣膜疾病、冠心病等）8例，慢性阻塞性肺病（COPD）7例，肝功能异常（脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化等）28例，肾功能异常4例，其中12例合并症>1种。肿瘤分期参照2010年国际抗癌联盟（UICC）第7版标准［3］，肿瘤的部位、大体分型、手术方式和范围参照第4版日本《胃癌治疗指南》［4］。胃上部癌（U区）10例，胃中部癌（M区）32例，胃下部癌（L区）197例，全胃癌6例。肿瘤直径为（2.2±1.4）cm。纳入标准：（1）术前经胃镜活组织病理学检查证实为胃癌，明确病理学类型和病变部位。（2）术前常规行正位胸片或胸部高分辨率CT（HRCT）、腹部超声、全腹CT检查，明确无肺部、肝脏及腹部远处转移。（3）胃癌R0切除，并行淋巴结清扫（D2）。（4）术后病理学检查证实为胃癌。 排除标准：（1）有远处转移者 。（2）腹腔镜手术中转开放手术。（3）非R0切除。（4）晚期胃癌行姑息性胃切除术。（5）非癌性胃部病变行局部或全胃切除术。（6）既往有上腹部手术史。（7）术中同期行其他手术如胆囊切除术、肝囊肿去顶术等。病人及其家属均知情同意。 1.2 手术方法 245例病人中，行近端胃切除 5例，远端胃切除219例，全胃切除21例；吻合方式包括食管胃吻合5例，Billroth Ⅰ式吻合186例，胃空肠Roux-en-Y吻合33例，食管空肠Roux-en-Y吻合21例。所有病人常规行D2淋巴结清扫。 1.3 观察指标 （1）手术并发症包括出血、感染、肠梗阻、瘘、吻合口狭窄、胃动力障碍、淋巴漏等。（2）单因素和多因素分析指标包括病人基本情况［性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会（ASA）评分、合并症、血清白蛋白］，术者操作经验，手术相关因素（手术方式、吻合方式、手术时间、术中出血、围术期输血、淋巴结清扫），肿瘤相关因素（肿瘤直径、T分期、N分期、TNM分期）。分析上述因素与腹腔镜辅助胃癌根治术手术并发症发生率的关系。随访时间截至2016年12月。 1.4 统计学处理 应用SPSS 24软件包进行数据分析。通过ROC曲线确定观察指标的临界值并分组，采用χ2检验比较不同分组的并发症发生率，应用Logistic回归法进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。
245例病人中33例（13.5%）出现手术并发症，部分病人同时合并多项并发症。（1）出血共10例，包括吻合口出血7例，其中6例通过补液输血扩容治疗后止血，1例在内镜下成功止血；腹腔内出血3例，3例均行二次手术止血，分别为小肠系膜血管断端出血、胃结肠韧带结肠侧超声刀断端出血、胰腺表面活动性出血。（2）感染共14例，其中腹腔感染7例，3例抗炎治疗后好转，4例行超声或CT引导下脓肿穿刺引流后好转；切口感染7例，均引流、换药后好转。（3）漏共11例，包括吻合口漏8例，其中6例予禁食、抑酸、抗炎、加强引流等保守治疗后好转，2例合并腹腔感染行CT引导下脓肿穿刺引流后好转；十二指肠残端漏3例，其中2例保守治疗成功，1例合并腹腔感染行超声或CT引导下脓肿穿刺引流后控制。（4）肠梗阻共3例，予禁食、胃肠减压、灌肠等保守治疗后均好转。（5）吻合口狭窄共2例，均于术后1个月内镜下球囊扩张后缓解。（6）胃动力障碍共4例，禁食、胃肠减压后好转。（7）淋巴漏共2例，予禁食、全肠外营养1周后缓解。 在纳入分析的17个临床及病理因素中，BMI、合并症、血清白蛋白、手术时间、术中出血、围术期输血、术者操作经验、肿瘤直径与腹腔镜辅助胃癌根治术并发症的发生率有关（表1）；多因素分析显示，血清白蛋白（≤33 g/L）、围手术期输血（>600 mL）和肿瘤直径（>2 cm）是腹腔镜辅助胃癌根治术手术并发症的独立风险因素（表2）。
Dindo等［5］在总结6336例手术病例资料的基础上提出手术并发症的Clavien-Dindo分级标准，目前已广泛用于普通外科手术并发症的严重程度评价。但笔者认为，该标准在胃癌病人术后并发症严重程度的客观量化上存在局限性，如感染伤口局麻下清创缝合定为Ⅲa级，而发生吻合口漏予保守治疗仅定为Ⅱ级，因而本研究未参照Clavien-Dindo分级标准。腹腔镜辅助胃癌根治术的并发症主要有出血、感染、肠梗阻、吻合口漏、残端漏、吻合口狭窄、胃排空障碍、淋巴漏等，其中出血、漏和胃动力障碍在临床上常见，对病人影响较大，处理也相对棘手。本研究中腹腔镜辅助胃癌根治术总的并发症发生率为13.2%，与文献报道的6.1%~24.1%基本一致［1，6-11］。 本研究分析显示，BMI≥25、合并症＞1种、血清白蛋白≤33 g/L、手术时间>230 min、术中出血>200 mL、围术期输血>600 mL、肿瘤直径>2 cm、术者操作经验欠缺均能增加腹腔镜辅助胃癌根治术并发症的发生率。Kim等［12］发现病人BMI≥25会显著增加腹腔镜辅助胃癌根治术的手术时间和术中出血，延长排气、进软食和出院时间，手术并发症的发生率也相应增高。Hamakawa等［13］发现，有多种合并症的病人行胃癌根治术后并发症的发生率明显增高，在所有合并症中，呼吸和血管系统疾病与手术并发症具有最强的关联，这可能是由于病人携氧能力降低造成的多器官慢性损伤和吻合口氧供受损。肖华等［14］报道，胃癌围手术期输血主要增加术后感染（包括肺部、切口及腹腔等部位的感染）的发生率，围手术期输血使胃癌根治术后腹腔感染的风险增加2.2倍，是术后腹腔感染的独立风险因素。这可能与输血增加调节性T淋巴细胞的活性，抑制自然杀伤T细胞、巨噬细胞和单核细胞的功能，从而降低机体免疫功能有关［15］。Kang等［16］报道，低蛋白血症（<35 g/L）是老年病人行胃癌根治术后发生并发症的独立危险因素，而并非高龄（>75岁）。其与本研究结果相符，这提醒外科医生单凭年龄判断高龄胃癌病人可否耐受胃癌根治术或腹腔镜辅助胃癌根治术过于主观，并不可取，参考更多独立指标如血清白蛋白等可获悉病人真实的营养状况，从而使更多病人获得手术治愈的机会。 与传统开放手术相比，腹腔镜辅助胃癌根治术对术者及助手的要求更高［17］。本研究中，2012年前共完成腹腔镜辅助胃癌根治术39例，仍处于学习曲线的上升期［17］，共发生并发症6例（15.4%）。6例中3例为术后早期出血，3例为十二指肠残端漏。术后早期（<48 h）出血往往与手术操作相关，本研究中3例病人在术后12 h内分别出现小肠系膜血管断端出血、胃结肠韧带结肠侧血管断端出血及胰腺表面出血，此类出血可能与术中仅使用超声刀慢凝离断血管而未用Hemlock来夹闭或超声刀金属刀头融化Hemlock来等有关。预防的关键是对可见血管尽可能以Hemlock来夹闭，离断血管时尽量保留边缘1 mm血管残端以免Hemlock脱落。另3例十二指肠残端漏均发生在开展腹腔镜手术早期，回看手术录像发现，可能是由于超声刀技术不熟练，裸化十二指肠时大量使用金属刀头而非陶瓷刀头挑起血管和结缔组织，使金属刀头太靠近肠壁致热损伤。2012年后完成腹腔镜辅助胃癌根治术206例，并发症的发生率为13.1%（27/206），术后并发症发生率逐渐降低与术者经验的不断积累、腹腔镜技术的不断完善有关。并发症中主要包括7例吻合口出血、8例吻合口漏和4例胃动力障碍等。对于预防吻合口出血，笔者经验是在小切口辅助下尽量间断缝合1周以免吻合口出血［18］。8例吻合口漏中，6例因病灶位置居中、残胃较小，勉强行Billroth Ⅰ式吻合致吻合口张力较大；另2例病人为年龄大、术前合并症多、营养状况不佳所致，在选择吻合方式时，因Billroth Ⅰ式吻合张力较大，故应果断选择残胃空肠Roux-en-Y吻合，既能保证切缘距离，又能减少吻合口张力，进而避免吻合口漏发生。Billroth Ⅱ式吻合通过残胃后壁和空肠吻合，操作简便，且无需考虑吻合口张力过大的因素，对肿瘤位置相对要求不高。然而，Billroth Ⅱ式吻合改变了正常胃肠道的解剖关系，存在胃肠功能相关的并发症［19］，对部分病人的生活质量带来影响。因此，笔者中心常规选择Roux-en-Y吻合代替Billroth Ⅱ式吻合。胃动力障碍的发生或许与病人本身体质有关，但血供可能是更重要的影响因素。笔者认为，远端胃切除须保留胃后血管和2~3支胃短血管，保证残胃充足的血供；如行Billroth Ⅰ式吻合，十二指肠残端裸化距离不宜过长，避免残端供血不足。此外，Roux-en-Y吻合后的胃动力障碍可能和Roux滞留综合征有关。腹腔镜非离断式（Uncut）Roux-en-Y重建方法具有操作简单、无须离断空肠及系膜、降低Roux滞留综合征发生率等优点，如果器械等的发展能够避免术后Uncut部位的再通问题，未来有望在腹腔镜远端胃癌手术中发挥更大的作用［19］。 从上述资料分析，笔者认为保证腹腔镜辅助胃癌根治术的安全性和有效性应采取以下措施：（1）术者须在掌握开放胃癌根治术的基础上，经过进一步规范化、系统化的培训方可独立开展此类手术。（2）在学习曲线的上升期，术者挑选病人须慎重，BMI<25、合并症≤1种、术前无须输血、肿瘤直径≤2 cm、血清白蛋白>33 g/L，上述条件尽量同时满足。（3）掌握腹腔镜下操作的解剖层面，避免无谓的损伤和出血，减少术中和术后输血的机会。（4）根据术中情况，选择合理吻合方式。 综上所述，腹腔镜辅助胃癌根治术的并发症发生率与BMI≥25、伴发＞1种合并症、血清白蛋白<33 g/L、手术时间>230 min、术中出血>200 mL、围手术期输血>600 mL、肿瘤直径>2 cm、术者操作经验欠缺有关。因此，建议术前审慎评估病人和肿瘤情况，术中操作合理精准，术后处理并发症时遵循基本原则、胆大心细、当机立断，尽快进入学习曲线的平台期，这将有利于降低并发症的发生率，进而缩短住院时间和减少住院费用。此外，本研究也存在一定局限性，包括纳入分析的临床和病理学因素并不完全，对各个变量之间的内在关系也缺少统计和分析；样本量偏少导致未能对入组病人进一步分层，回顾性研究本身也降低了结论的可信度。 （参考文献略） （2017-01-19收稿 2017-02-26修回）
|
