胃癌术后大出血通常发生在术后<24>
作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科 上海市消化外科研究所，上海200025
通信作者：燕敏，E-mail：ym10299@163.com
胃癌手术后出血是风险极高的并发症之一。严重的术后出血不仅增加病死率、延长住院时间，甚至导致较差的肿瘤学预后［1-2］。通常认为，围手术期术后>24 h发现或发生的出血为迟发性出血［3-4］，极少数出血甚至发生于术后>1个月，出血部位常以腹腔内和消化道为主。术后≤1 d发生的出血通常较易被发现和处理，及时果断地行再次手术彻底止血，能最大程度地改善出血造成的不良预后。而迟发性出血由于其发生的时间不确定，尤其当出血部位较隐匿、速度较慢和出血量并不大时，常使诊断和处理变得更困难。保守治疗抑或再次手术止血以及手术时机的抉择是临床所面临的棘手问题。本文就迟发性出血可能的原因、特点、部位和预防处理进行探讨。
1.1 手术器械与迟发性出血 传统的胃癌手术通常采取电凝、丝线结扎缝合止血。随着超声刀、能量平台等新的组织切割止血器械的临床应用，直径<5><2 mm血管可选择一次性直接凝固切断；对于2～3="" mm血管，游离后近端宜凝固形成“防波堤”样效果，再凝固离断远端；对于直径="">3 mm的大动脉，则建议充分游离近端、用血管夹夹闭远端再行凝固离断，达到术中精细、可靠止血。由于胃周血管较多，行开放手术时，对于电凝、超声刀或能量平台处理的部位，如仍怀疑止血不彻底，或对于较粗大的血管，同样建议加行缝合或结扎，切勿因追求手术速度存侥幸心理。清扫大血管旁淋巴结时，尽可能避免超声刀工作面直接接触血管壁，以免损伤静脉或动脉，降低可能由此所引起迟发性出血的风险［7］。此外，术中降低血压是比较常用的减少术中出血的方法，而术后随着血压恢复或体位改变挤压等原因，未彻底闭合的血管可能再次发生出血，即迟发性出血。因此，术中在关腹前升高血压以确认止血无误为必须的步骤。解剖原则是尽可能按组织结构层次进行，减少坏死组织、积血在腹腔中残留，避免腹腔残余积液引流不通畅而引起积液感染和炎性反应，导致血管腐蚀、糜烂、穿孔、坏死进而引发出血。
采用手工吻合的传统胃癌手术中，缝合技术问题是术后发生出血等并发症的重要原因之一，如针距不一、深浅不一、缝线过紧等易导致组织缺血坏死。各种吻合器的应用使手术更加便利，且减少了术后并发症的发生，但如果胃癌根治术中吻合口周围血管游离不充分，术中切割闭合器闭合不满意，加之吻合器自身设计的限制等，术后存在一定的出血风险，且一旦发生则很难自行止血。此外，选择合适口径圆形吻合器吻合尤为重要，过大口径吻合器容易导致肌层部分撕裂而造成黏膜出血，相对较小口径吻合器可以减少上述并发症的风险。笔者在临床中使用吻合器吻合后常规通过直视观察或纱布擦拭吻合口以确保吻合口无出血。如使用吻合器吻合并不满意，则有必要加固缝合。有研究表明，吻合口加固缝合可降低术后吻合口出血发生风险［8］。
1.2 术后吻合口漏与迟发性出血 吻合口漏是迟发性出血的重要原因之一，其主要原因是漏出的消化液感染腐蚀周围组织血管，尤其是已有不同程度损伤的血管。胃癌根治术淋巴结清扫时，部分术者为追求清扫更彻底，常选择行骨骼化清扫（血管鞘内清扫），易使血管尤其是动脉外膜损伤或变薄；同时，各种能量设备所产生热效应可使动脉壁受损，中层弹力膜破坏。损伤处动脉壁慢慢变薄、变脆失去弹性，在动脉血流的冲击下逐渐向外膨出，被周围组织包裹形成假性动脉瘤，此为迟发性腹腔出血原因之一。一旦术后发生吻合口漏，如十二指肠残端漏，当引流欠佳时，消化液和感染炎症腐蚀血管，腹腔内和消化道可能同时出现迟发性大出血。因此，在目前尚缺少骨骼化清扫具有肿瘤学优势循证医学证据情况下，保护血管完整性更显重要。另有报道，术后早期诊断、发现吻合口漏并充分引流，适当应用质子泵抑制剂、生长抑素等药物减少消化液分泌，可预防迟发性出血的发生［9］。因此，一旦出现吻合口漏，给予充分引流包括合理的主动冲洗治疗，对预防迟发性出血相当关键，同时密切观察引流管情况及生命体征的变化，以便早期诊断并发现可能发生的迟发性出血。
1.3 微创手术与迟发性出血 随着韩国KLASS-01［10］和我国CLASS-01［11］等关于胃癌腹腔镜与开放手术比较的随机对照试验（RCT）研究结果的发表，腹腔镜技术和机器人手术系统在胃癌手术中的应用越来越广泛。术后出血同样也是腹腔镜胃癌根治术后最严重的并发症之一［12-13］。研究显示，腹腔镜胃癌根治术与开放手术比较中，除肠梗阻的发生率降低外，吻合口漏、出血等并发症二者相近［14］。由于腹腔镜胃癌根治术存在着明显的学习曲线，术后并发症的发生与术者操作水平和熟练程度密切相关。团队熟练配合对于手术安全和减少迟发性出血发生也非常重要。全腹腔镜胃癌手术中超声刀、吻合器应用更加普遍，但由于技术上难度较大，对术者的要求较高，使加固缝合的应用受到不同程度的限制，从而增加了发生迟发性出血的风险。而倒刺线的应用降低了腹腔镜加固缝合的难度。此外，3D腹腔镜以及机器人手术系统的应用使缝合操作日趋简单。因此，目前强调对吻合口或可疑出血点采取加固缝合，以预防术后发生迟发性出血。
2.1 迟发性出血的保守治疗 迟发性出血包括渗血、静脉性出血和动脉性出血。但是如果持续少量出血时，临床上较难准确区分静脉性或动脉性出血。术后渗血和小静脉性出血往往与老年病人血管脆性增大、术中创面较大、术中未对创面行彻底止血等原因有关。可表现为术后引流管或胃管出现暗红色血性液体，但生命体征仍可维持平稳，血红蛋白浓度有一定程度下降或呈进行性下降但幅度较小，通常通过保守治疗可以稳定，无需再次手术止血。近年来，围手术期预防静脉血栓形成成为临床研究热点，但研究显示，术后抗凝药和抗血小板聚合药物的使用可能增加术后的渗血和出血［15］。而且围手术期应用抗血栓形成药物是增加术后出血的独立危险因素［16］。目前，由于可能存在的基因差异，对我国人群的围手术期抗凝药物使用仍须进行大量前瞻性研究探索。除针对支架植入病人或存在高凝血栓风险病人，其余病人围手术期是否常规应用抗凝治疗，仍待临床大样本研究结果。此外，胃癌病人术前改善营养状况、行凝血功能评估，如有凝血功能不全者，则应适当使用凝血药物或补充凝血因子，可减少术后渗血造成的迟发性出血的发生。
对有吻合口、消化道迟发性出血者可应用质子泵抑制剂降低胃内酸度，并应用生长抑素减少消化液分泌，降低门静脉压力，促进血栓形成以控制相关出血。另外，对于单纯胃肠吻合口出血，可经胃管反复注入去甲肾上腺素冰生理盐水冲洗，以促进小血管收缩，配合静脉注入止血药物，以达到止血的目的。而对于同时存在吻合口漏及由此所造成的出血，则可经胃管与相应的腹腔引流管注入去甲肾上腺素冰生理盐水冲洗进行止血。
2.2 迟发性动脉性出血的特点和诊治 早期（≤术后3 d）发生的迟发性动脉性出血临床表现较相似，多数为引流管内引流出新鲜血性液体，较易诊断；而晚期（>术后3 d）发生的迟发性出血症状可能不典型，特别是由于吻合口漏感染导致的迟发性出血可能以腹痛为首发症状。此外，有研究显示，70%的迟发性动脉性出血发生前均可能出现少量一过性出血征像，但往往对这种少量出血表现未能给予足够重视［17］，而并不被诊断为迟发性动脉出血。动脉损伤或破裂导致的迟发性出血不仅表现为腹腔内的出血，也可表现为胃肠道腔内的出血，如呕血或血便，此类出血可能是已存在吻合口漏，腹腔内的出血通过漏口进入消化道内。病人将出现生命体征的变化，如心率加快、早期休克表现等。有时，由于血压下降或血块压迫动脉，出血可暂时停止，一旦予以补液、输血等液体复苏治疗使血压回升后，则可再次出现呕血、血便。因此，迟发性动脉性出血可表现为间断性的出血。
动脉性出血的诊断除了引流管或胃管内流出血性液体和生命体征变化外，还可通过血管造影检查诊断。血管造影是明确出血部位的首选方法，准确率可达92.0%。对于生命体征平稳病人首选介入栓塞治疗，行数字减影血管造影（DSA）检查明确出血部位，再行经动脉栓塞术（TAE）治疗。临床上对于>1.0 mL/min出血通常可通过造影剂外渗显示出来。通过血管造影检查甚至可以发现假性动脉瘤等潜在的迟发性出血危险因素。早期的出血可以通过再次开腹或腹腔镜探查发现出血部位或血管［18］。但迟发性出血往往合并组织粘连、炎性水肿，所以出血位置和血管在再次手术时不易被准确发现［19］。迟发性出血增加术后病死率不仅因为失血性休克本身，而且出血后所产生的一系列病理生理改变，如大量输血后导致低体温、凝血障碍和酸中毒，也是大量失血并发死亡的重要原因［20］。根据损伤控制策略，血管造影下TAE止血虽然可能再次发生出血，但因为其对机体损伤较小，预后较好，且可多次栓塞，对治疗迟发性动脉出血具有较好的优势。有研究显示，如果情况允许，TAE可作为胃癌术后迟发性出血的一线治疗方案［21］。笔者也推荐TAE作为首选方案，但是对于静脉性出血或出血暂时停止，血管造影检查结果常为阴性，外科手术仍然是补救方案。
综上所述，迟发性出血是胃癌术后最危险的并发症之一。合理利用手术器械、规范熟练掌握手术操作是减少和避免术后发生迟发性出血的前提。应根据术者经验及病人情况合理选择腹腔镜或开放手术。腹腔镜胃癌手术过程中，术中情况不确定时果断中转开放手术，以避免发生严重并发症。术后时刻警惕、早期发现、及时处理是迟发性出血诊治的关键。保守治疗无效时，及时行DSA检查，采取TAE等创伤小的操作，如仍未止血，果断进行腹腔镜或开腹探查则是最彻底的手段。
（参考文献略）
（2017-02-24收稿）
