随着外科操作及吻合器械的进步，吻合口相关并发症的发生率已明显降低，但仍时有发生。一旦发生吻合口相关的并发症，不仅增加病人的病死率，延长住院天数，还可能因为影响后续治疗的开展导致病人远期生存受损。因此，外科医生应不断提高自身的手术操作技巧及对胃肠道解剖生理学特征、吻合口组织愈合机制和影响愈合的全身及局部因素等的认识，科学地预防及处理吻合口并发症，降低其发生率及对病人的影响。
基金项目：国家自然科学基金（No.81301867）；四川省青年科技创新研究团队（No.2015TD0009）；四川大学华西医院学科卓越发展135工程项目
作者单位：四川大学华西医院胃肠外科中心 胃癌研究室，四川成都 610041
通信作者：胡建昆，E-mail：hujkwch@126.com
手术在胃癌的综合性治疗中具有重要作用，而消化道重建又是胃癌手术操作中的重要步骤。因此，吻合相关并发症的防治是每位胃肠外科医生不得不面对的问题。近年来，随着外科操作及吻合器械的进步，吻合口相关并发症的发生率较以往已明显下降，但仍时有发生。一旦发生吻合口相关的并发症，不仅增加病人的病死率，延长住院天数，还可能因为后续治疗的延迟开展而影响病人远期生存［1-2］。可见，胃癌术后吻合口相关并发症的防治非常重要。胃癌术后常见的吻合口相关并发症主要包括吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血、吻合口缺血及吻合口溃疡等。本文将重点讨论上述并发症的防治问题。
目前，文献报道吻合口漏的发生率为0.7%~1.9%［3-4］。远侧胃大部切除术后吻合口漏多见于BillrothⅠ式吻合的胃十二指肠吻合口，全胃切除后则常见于食管空肠吻合口。影响吻合口漏发生的因素包括：（1）病人全身因素。如贫血、低蛋白血症、营养不良、糖尿病血糖控制不佳、因内科疾病长期口服糖皮质激素或免疫抑制剂等。（2）局部组织条件。如由于幽门梗阻致胃壁水肿、新辅助化疗后组织肿胀或纤维化瘢痕形成引起吻合组织间较大的张力等。（3）手术操作相关因素。成功的吻合应遵循“上要空、下要通、口要正、无张力、血运丰”的原则，否则均易导致吻合口漏的发生。例如，全胃切除时食管下端游离过长、破坏血供过多或过度裸化十二指肠球部、残端预留过长均可能引起食管残端或十二指肠残端缺血，导致相应吻合口漏的发生；术中胃切除较多，强行做BillrothⅠ式吻合，或食管受累长度较长，食管空肠吻合间存在张力；拟吻合的肠段裸化不理想，吻合时系膜、网膜等组织嵌入吻合口组织等。与手术操作相关的导致吻合口漏发生的高危因素还包括吻合口加固缝合打结时力道过大造成组织切割、游离食管或十二指肠球部时损伤管壁或能量器械造成热损伤、错误或粗暴使用吻合器等［5-6］。（4）吻合口出血，血肿形成。（5）术后发生其他并发症。如局部发生感染形成脓肿未及时引流，脓肿腐蚀吻合口而导致吻合口漏；术后肠梗阻导致吻合口肠腔内压力过大从而发生吻合口愈合不良［7］。
吻合口漏的诊断一般不难，术后出现腹痛、发热、腹膜刺激征，腹部切口或腹腔引流管引出肠内容物，可诊断为吻合口漏。口服美蓝见蓝色液体引出，消化道碘油造影检查见造影剂外漏可确诊。吻合口漏重在预防，包括：（1）术前积极纠正贫血、低蛋白血症，必要时可输注红细胞悬液及人血白蛋白。营养不良者可予适当肠外营养，积极控制血糖、停用糖皮质激素等。（2）改善局部组织条件。例如，幽门梗阻者术前置胃管减压、温盐水洗胃；新辅助化疗后选择适合的手术时机，一般约术后4周。（3）术中应做到精细操作，避免造成器官的副损伤，遵循吻合的基本原则。避免过度裸化拟吻合肠段而造成吻合口缺血，同时也应避免周围组织过多嵌入吻合口之间，建议肠管裸化以刚超过抵钉座外缘为宜。要保证吻合口间呈无张力状态，在BillrothⅠ式吻合较勉强时，应果断选择BillrothⅡ式或Roux-en-Y吻合。对于食管受累位置较高、小肠系膜较肥厚的病人，如预计全胃切除后食管空肠吻合口可能存在张力，从安全角度考虑，可选择近端胃大部切除或制作保留血管蒂的空肠袢吻合以释放张力［8］。（4）合理选择和使用吻合器。须注意，在吻合时避免过度牵拉吻合器枪杆侧肠壁，防止撕裂组织。最常见的例子是Billroth Ⅱ式吻合时胃空肠吻合口后壁漏，多因胃后壁在吻合时被过分牵拉、撕裂，局部组织变薄所致；使用圆形吻合器进行吻合时尤其应注意抵钉座一侧荷包的缝合，荷包应完整，且避免黏膜层滑脱，尤其在将抵钉座置入食管残端时，由于操作空间受限，首个荷包缝合效果可能不满意，可在荷包外侧再行浆肌层缝合1圈，将滑脱的食管壁收拢。吻合完成后，应立即常规检查吻合器上的两侧吻合圈是否完整，如吻合圈不完整应立即在吻合口薄弱处全层加固缝合。吻合完成后常规检查吻合口，如有活动性出血或血肿应及时缝扎止血处理。须注意，应全层缝合，避免缝合过浅。另外，由于食管肌纤维呈纵行排列，加固相应吻合口时可适当斜行进针，同时注意打结的力度。术中怀疑有吻合不全时，可通过胃管注入美蓝、术中胃镜、漏气试验等方法检验并及时加固或切除后重新吻合，对减少吻合口漏发生有重要意义。（5）术后妥善在吻合口旁放置引流管，充分引流渗液，积极预防和治疗其他并发症。
一旦发生吻合口漏，治疗原则以充分引流、抗感染、减少肠内容物外漏、促进漏口愈合为主。视腹膜炎体征的程度和范围决定是否需再次手术治疗，其中最主要的是充分引流，不必强行修补漏口，配合禁饮食、胃肠减压、给予抗生素和生长抑素以及肠外营养等治疗，多能治愈，必要时可考虑二期手术修补。部分病人亦可考虑内镜支架、封堵或内镜夹夹闭瘘口等治疗手段。
吻合口狭窄的主要原因包括：（1）吻合器管径选择过小。（2）组织水肿肥厚，吻合时组织挤压过度嵌入吻合口，吻合口两端黏膜对合不齐［9］。（3）圆形吻合器使用不当，钉头刺出肠管时，组织未抹平导致枪杆侧远端肠管黏膜被钉合入吻合口中，可导致吻合口狭窄，甚至完全闭锁。（4）吻合口发生并发症，如吻合口缺血、吻合口漏、吻合口溃疡、吻合口感染等，导致炎性反应、瘢痕组织增生，引起吻合口狭窄。（5）手工吻合时黏膜内翻过多。（6）术中加固缝合时缝到对侧黏膜而未能察觉。（7）吻合口浆肌层缝合加固时内翻组织太多导致组织向中心推挤。（8）吻合口肿瘤复发。（9）吻合口炎性水肿，导致管腔变窄。（10）胃十二指肠吻合口轴线与胃小弯轴线夹角过小或过大时可引起功能性吻合口狭窄［10］。
大多数的狭窄程度较轻，无明显的症状，而是在行胃镜或钡餐检查时被发现。明显的吻合口狭窄有腹胀、吞咽困难、呕吐、进食受限、胃液引流过多等症状。钡餐或胃镜检查可确诊并评估狭窄部位及程度，但注意最好采用碘油造影，以免加剧吻合口的梗阻及腹胀。
从吻合口发生的原因可见，其多与术中操作有关。因此，规范术中操作、从预防的角度出发才是降低术后狭窄发生率的关键环节。主要措施包括：（1）根据吻合肠管的直径与功能选用合适的吻合器。如管腔直径允许，尽量选择大一号的吻合器。一般，25 mm的圆形吻合器能满足胃癌手术中各种吻合口的需要。（2）术前改善胃肠道的组织条件。（3）正确使用吻合器，避免吻合时组织挤压过度、吻合口两端黏膜对合不齐或吻合口周围肠管组织被钉合到吻合口中。（4）积极预防及治疗吻合口并发症，如术中保证吻合口无张力、无血运障碍；术中严格无菌操作；术后可予抑酸剂防治吻合口溃疡等。（5）吻合口缝合结扎不宜过紧，浆肌层加固时避免内翻过多，避免吻合口形成瓣状及发生水肿。手工吻合时，可选择可吸收缝线，以减少术后吻合口炎症发生率。（6）术中养成习惯，在吻合完成后，经肠管断端检查吻合口的通畅性及有无薄弱处。（7）术中保证足够的切缘，建议常规行冰冻病理学检查保证切缘阴性，尽量降低吻合口肿瘤复发率。（8）合理设计吻合口，注意两吻合肠段间的角度。（9）术后鼓励病人尽早开始进食，尤其须提醒病人术后约4周进固体饮食，通过食物的机械性作用扩张吻合口［11］。笔者在临床中时有发现术后长期进食半流质饮食的病人。
吻合口狭窄的治疗遵循先保守再考虑手术的原则，须根据吻合口狭窄的病因及程度予以治疗。通常，术后炎性水肿性狭窄治疗效果优于瘢痕性狭窄，可通过抑酸剂、黏膜保护剂、高渗盐水洗胃等治疗而快速得到缓解。轻中度的吻合口瘢痕性狭窄通过禁饮禁食、抑酸、足够时间的胃肠减压，症状可以缓解［11］。重度病人须行内镜下球囊扩张术或狭窄瘢痕内镜下切开术。上述治疗无效则须再次手术切除原吻合口重新吻合或行短路手术。如系吻合口肿瘤复发导致的狭窄，在条件允许时可考虑切除复发肿瘤并重新吻合，肿瘤如无法切除可考虑短路手术、造口手术或内镜下支架等姑息治疗以缓解病人症状，提高病人生存质量。
吻合口出血可以归纳为近期吻合口出血和远期吻合口出血，出血量大可导致病人休克、死亡。近期吻合口出血的原因包括：（1）术中拟吻合肠段裸化时血管结扎或凝固不确切或结扎线、焦痂脱落。（2）由于目前吻合多采用机械吻合，大部分吻合口出血与吻合器使用不当有关。例如，吻合器未一次性击发到底，致吻合不全，血管闭合不佳；吻合器尺寸选择过大，撕裂肠管黏膜；吻合器击发前，未充分（15 s）压迫组织，成钉效果不佳；周围组织嵌入吻合口，导致对吻合口边缘的小血管闭合作用不足；管状吻合器旋拧过松使血管未被完全夹闭或旋拧过紧使组织被切割等。（3）吻合钉恰好钉在周围的血管上，损伤血管。（4）吻合口组织较厚，吻合时成钉效果不佳，压迫止血效果差；吻合口缝合加固时结扎线过松或刺破血管而术中未察觉。（5）吻合口黏膜更新、坏死脱落或黏膜下感染形成脓肿腐蚀血管。远期吻合口出血的原因多与吻合口溃疡或吻合口肿瘤复发出血有关。
吻合口出血同样重在预防，措施包括：（1）正确使用吻合器，选择合适的吻合器型号，根据组织厚度决定旋拧程度，击发前充分压榨组织，一次击发到底，击发后继续保持握紧一段时间［12］。（2）吻合前充分裸化肠管，确切止血，避免组织过厚，吻合时避免组织嵌入吻合口［13］。（3）吻合时选择没有明显血管的区域进行吻合，有时十二指肠球部上方有血管分支到十二指肠残端，吻合前可予缝扎止血；吻合完成后检查吻合口浆膜面有无出血或浆膜下血肿，并通过开口检查吻合口黏膜面有无出血，如发现吻合口出血，须行“8”字全层缝合止血。对远期吻合口出血的防治重点要求病人定期随诊，以便早发现、早治疗。
吻合口出血的临床表现为胃管有鲜血引出或呕血。出血量大时可有失血性休克的表现。胃镜检查发现吻合口出血可确诊，血管造影检查也有提示作用，但出血量小时可能呈阴性结果。
吻合口的出血一般通过内科保守治疗能自行停止，在积极扩容、抗休克的同时，予以抑酸剂、去甲肾上腺素冰盐水胃管注入、凝血酶口服及肌注、生长抑素泵入等。必要时可在内镜下电凝、喷洒止血药物或内镜夹钳止血［14］。如出血量大、内科治疗效果不理想，应果断再次手术止血。对于一般情况差、预估二次手术风险较大的病人，介入治疗也是一种选择，但须警惕栓塞导致吻合口或其他器官缺血坏死的可能。远期吻合口出血的治疗原则类似，重点治疗吻合口溃疡及吻合口肿瘤。
吻合口缺血一般由于拟吻合肠段血供破坏过多或裸化过度，或钉合时旋拧过紧导致成钉高度过低，或在加固吻合口时缝合过密或损伤供应血管造成。通常，吻合口缺血易发生在十二指肠残端或食管残端过度裸化，远端胃大部切除过度离断胃短血管及胃后血管，以及空肠两断端的边缘血管过度离断或术中离断空肠系膜血管弓后未确切检查边缘血管的搏动等。缺血程度不同，临床症状也不同。轻度缺血者可能临床症状不明显，后期因为瘢痕增生导致吻合口狭窄；中重度者吻合口愈合不良发生吻合口漏或缺血坏死后引起出血，后期也易引起吻合口瘢痕性狭窄。为了避免吻合口出血，术中应注意保护拟吻合肠段的血供，合理选择和使用吻合器，缝合加固时避免缝合过密，避免损伤供应血管。对于术中发现组织缺血或可疑缺血，不应存侥幸心理，而应果断再次切除缺血组织，采用血供丰富的胃壁或肠壁进行吻合。如发生吻合口出血、吻合口漏等，按上述相关原则治疗。
吻合口溃疡的发生可能与下列因素有关：（1）首次手术胃切除范围不够，残胃容积过大。（2）术后胃排空障碍，导致胃内容物潴留。（3）空肠输入袢过长，抑酸能力降低。（4）胆汁、胰液反流损伤胃肠道黏膜。（5）吻合口缝线残留，形成慢性炎症，长期则可引起局部缺血形成溃疡。（6）幽门螺杆菌未根治或复发。（7）肿瘤复发。吻合口溃疡可导致腹痛、恶心、呕吐、出血等临床表现。胃镜检查可明确诊断，但注意须行活检以鉴别溃疡的良恶性。良性溃疡可采用抑酸剂、黏膜保护剂、胃动力促进剂、抗幽门螺杆菌感染等保守治疗。无效者可考虑再次手术，行扩大胃切除手术或迷走神经干切断术，或更改吻合方式为Roux-en-Y吻合。恶性溃疡的治疗按肿瘤复发处理。
腹腔镜胃癌手术的吻合主要分为辅助切口下的吻合和全腹腔镜吻合。辅助切口下的吻合由于受切口长度的限制，在暴露、操作方面不如开放手术，尤其在肋弓角较小、肥胖病人更为明显，故可能影响吻合口并发症的发生率。全腹腔镜吻合由于触觉的缺失、视野的局限、吻合器械的操作角度受限于trocar位置等因素，亦有可能影响吻合口并发症的发生。在腹腔镜辅助方面，我国腹腔镜胃肠外科手术研究组（CLASS）开展的CLASS01研究发现，开放组吻合口漏的发生率为0.6%，而腹腔镜辅助组为1.9%（P=0.056）［4］。但韩国腹腔镜胃肠外科手术研究组（KLASS）开展的KLASS 01的研究结果则提示，两组间吻合口漏发生率均约为0.8%，差异无统计学意义［3］。上述两项研究的结果提示，吻合口狭窄、缺血等发生率组间差异并无统计学意义。在全腹腔镜吻合方面，多项研究均提示，全腹腔镜下吻合后没有吻合口相关并发症发生或与开放组比较差异无统计学意义［15-17］。可见，腹腔镜下的吻合安全可靠，但相对于开放手术，外科医生更应注意操作的精细，尤其在操作受限时，不妨适当延长切口或转为辅助切口下吻合以保障安全性。
胃癌术后吻合口并发症对病人病死率、远期预后、住院时间及费用、生存质量等均有较大影响。外科医生应不断提高自身的手术操作技巧及对胃肠道解剖生理学特征、吻合口组织愈合机制和影响愈合的全身及局部因素等的认识，科学地预防及处理吻合口并发症，降低其发生率及对病人的影响。
（参考文献略）
（2017-02-19收稿）
