目的：比较远端胃癌根治性切除术毕Ⅱ式吻合应用圆形吻合器与直线吻合器实施消化道重建的安全性和有效性。 方法：回顾性纳入2013年1月至2017年4月期间北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心四病区所有接受腹腔镜辅助或开腹根治性远端胃大部切除术的胃腺癌患者临床资料。排除： （1）术前临床分期及术后病理学分期检查证实为Ⅳ期的胃癌患者； （2）因消化道穿孔、梗阻、出血等行急诊手术者； （3）术前曾行化疗治疗； （4）因肿瘤侵犯其他脏器行联合脏器切除者； （5）合并有其他恶性肿瘤病史者。共纳入116例胃癌患者。根据胃肠吻合手术采用吻合器的不同，分为圆形吻合器组（61例，52.6%）和直线吻合器组（55例，47.4%）。比较两组患者术中及术后情况。 结果：两组患者基线资料的差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。直线吻合器组和圆形吻合器组患者的手术时间（平均数：230 min比234 min）、术中出血量（中位数：50.0 ml比50.0 ml）、淋巴结清扫数目（中位数：28.0枚比26.0枚）以及阳性淋巴结数目（中位数：1.0枚比2.0枚）的差异均无统计学意义（均P > 0.05）。 相比圆形吻合器组，直线吻合器组患者术后首次排气时间（中位数：3.0 d比4.0 d，P = 0.038）、首次进食时间（中位数：7.0 d比8.0 d，P = 0.000）、首次拔除腹腔引流管时间（中位数：7.0 d比9.0 d，P = 0.000）及术后住院时间（中位数：8.0 d比10.0 d，P= 0.000）均更短，差异具有统计学意义； 而两组术后并发症发生率分别为1.8%（1/55）和11.5%（7/61），差异无统计学意义（P = 0.092）。圆形吻合器组术后发生吻合口出血1例（1.6%），出现胃排空障碍和腹腔感染各3例（4.9%），均经保守治疗痊愈，未发生十二指肠残端瘘，未行二次手术治疗；直线吻合器组患者术后仅1例（1.8%）患者发生十二指肠残端瘘，并行二次手术治疗，无其他严重并发症的发生。 结论：在远端胃癌根治性切除术毕Ⅱ式吻合术中，应用直线吻合器患者在术后胃肠道功能恢复更快，患者住院时间更短，更具优势。 胃癌在我国是常见的恶性肿瘤之一，死亡率居高。手术是治疗胃癌的重要方法。消化道重建是胃癌手术的重点之一，直接关系到患者的术后恢复和生活质量。近年来，吻合器械在胃癌手术中得到广泛应用，特别是直线吻合器的发展推动了腹腔镜下胃癌手术消化道重建的进步。 本文回顾性分析北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心四病区接受远端胃癌根治术的病例，探讨圆形吻合器和直线型吻合器用于毕Ⅱ式胃肠吻合患者的安全性和有效性。 一、术前黄疸对手术适应证的影响 1.研究对象及一般资料： 2013年1月至2017年4月期间，在北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心四病区所有接受腹腔镜辅助或开腹根治性远端胃大部切除术的胃腺癌患者均纳入研究。排除标准： （1）术前临床分期及术后病理学分期检查证实为Ⅳ期的胃癌； （2）因消化道穿孔、梗阻、出血等行急诊手术； （3）术前曾行化疗治疗； （4）因肿瘤侵犯其他脏器行联合脏器切除； （5）合并有其他恶性肿瘤病史。 根据以上标准，共入组116例胃癌患者，年龄（57.9 ± 9.9）岁，男84例（72.4%），女32例（27.6%）；体质指数（BMI）为（23.7 ± 3.0）kg/m2。根据胃肠吻合手术采用吻合器的不同，分为圆形吻合器组（61例，52.6%）和直线吻合器组（55例，47.4%）。 两组患者年龄、性别、体质指数、肿瘤大小、Lauren分型、分化程度及肿瘤分期方面的差异均无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。见表1。 2.手术方式： 所有患者根据临床分期常规接受腹腔灌洗液检查以评估腹腔游离癌细胞情况。胃游离和淋巴结清扫遵循《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》及《日本胃癌治疗规约（2014版）》。消化道重建均采取毕Ⅱ吻合方式。 淋巴结清扫及胃游离完成后，将距Treitz韧带50 cm处空肠上提，采用圆形吻合器或直线吻合器进行结肠前残胃空肠吻合，吻合采取输入袢对胃小弯的逆蠕动方式。距胃肠吻合口30 cm输入袢空肠与距胃肠吻合口50 cm输出袢空肠，以直线吻合器行空肠侧侧吻合（Braun式吻合）。 3.观察指标： 收集并分析患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后病理分期[根据第7版美国癌症联合会（AJCC）胃癌分期进行分期]、术后并发症、术后住院时间、术后胃肠道功能恢复等指标。手术时间及术中出血量按照麻醉单记录内容计算。 术后并发症采用Clavien-Dindo并发症分级法进行判定，即术后30 d内和正常术后病程，所有需要进行干预的情况均被列为术后并发症。 4.统计学方法： 采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的连续变量资料采`X±s记录，非正态分布连续变量采用中位数（四分位数间距）记录。采用单样本Kolmogorov-Smirnov检验判断变量是否符合正态分布，正态分布变量采用独立样本t检验进行比较，非正态分布变量采用Mann-Whitney U非参数检验进行比较，分类变量资料采用数量及百分比的形式进行记录，采用χ2检验及Fisher精确检验进行比较。P <> 二、结果 1.术中情况： 两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目以及阳性淋巴结数目的差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表2。 2.术后恢复情况： 相比圆形吻合器组，直线吻合器组患者术后首次排气时间（3.0 d比4.0 d）、首次进食时间（7.0 d比8.0 d）、首次拔除腹腔引流管时间（7.0 d比9.0 d）及术后住院时间（8.0 d比10.0 d）均更短，差异具有统计学意义（均P <>表2。 3.术后并发症情况： 圆形吻合器组和直线吻合器组术后并发症发生率分别为11.5%和1.8%，差异无统计学意义（P = 0.092）。圆形吻合器组术后发生吻合口出血1例（1.6%），经药物治疗后缓解；出现胃排空障碍和腹腔感染各3例（4.9%），均经保守治疗痊愈，未发生十二指肠残端瘘，未行二次手术治疗；直线吻合器组患者术后1例（1.8%）患者发生十二指肠残端瘘，并行二次手术清创引流治疗后痊愈出院。无其他严重并发症的发生。 三、讨论 胃癌手术的核心内容是淋巴结清扫和消化道重建两方面。现在临床使用较为广泛的远端胃大部切除术后重建方法主要包括：毕Ⅰ、毕Ⅱ和Rouxen-Y吻合。对进展期远端胃癌的患者，有专家共识建议行毕Ⅱ式吻合。这种方法优势在于空肠的自由度较大，可切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力的问题。 本中心采用胃后壁较低位置与空肠在结肠前吻合的方法，并且输入袢位于胃小弯侧（逆向蠕动吻合），以使食物较快通过吻合口，减少滞留综合征的发生。毕Ⅱ式吻合同时加做空肠侧侧吻合（Braun吻合）对于减少毕Ⅱ式吻合术后反流性胃炎的作用尚不确切。但是有文献指出该术式对降低十二指肠残端瘘具有积极意义。 近年来，机械吻合技术日臻完善，已成为胃癌手术消化道重建的主要方法。机械吻合保证了吻合操作的高度一致性和可重复性，减少人为因素在吻合过程中造成的各种误差。有文献指出，使用吻合器进行消化道重建，可减少手术并发症，减少术者工作量，节省手术时间，有利于患者恢复。 尤其在腹腔镜手术中，机械吻合也已成为不可缺少的组成部分。日本随机对照研究结果显示：远端胃癌根治手术中使用吻合器进行消化道重建可缩短手术时间，同时不会增加术后并发症发生率和病死率。 直线吻合器在胃癌手术消化道重建中已得到广泛认可。2002年，日本学者Kanaya等报道了一种新型的胃十二指肠吻合技术——三角吻合。他认为这种吻合方法安全可行，患者术后进食时间更早，并能明显减少倾倒综合征的发生。 Kojima等报道68例腹腔镜辅助小切口远端胃切除后以直线吻合器行胃肠吻合术，术后仅1例出现了吻合口狭窄，经保守治疗缓解。国内研究报道了21例腹腔镜下远端胃切除术采用直线吻合器行胃空肠吻合，1例出现胃排空障碍，未出现吻合口相关并发症。 两种吻合器在手术安全性和患者术后恢复方面的比较尚无统一意见。临床应用中直线吻合器具有以下优势： （1）目前各型号的圆形吻合器均为两排缝钉，直线吻合器多为三排缝钉，更加可靠和安全。 （2）圆形吻合器吻合口的直径是确定的且相对较小，而直线吻合器吻合口直径通常相对较大。有Meta分析结果显示，在胃癌消化道重建中直线吻合器吻合口瘘和狭窄的发生率显著低于圆形吻合器。 本研究结果显示，两组患者在手术时间、术中出血量及术后并发症等方面的差异无统计学意义，且直线吻合器组患者术后恢复更快，住院时间更短。另一项回顾性研究发现，采用直线吻合器进行胃切除术后的消化道重建，患者胃肠道功能恢复时间为（3.7 ± 3.2）d，与本研究结果相当。而蒋雪峰等报道，在远端胃癌根治术中应用直线吻合器和圆形吻合器行毕Ⅱ式吻合，两种方式具有相同的安全性和相似的疗效。 综上，胃癌手术中应用机械吻合的方法进行胃空肠吻合是安全可行的。机械吻合因为具备缩短手术时间、提高手术安全性等特点，在胃癌手术消化道重建方面起到越来越重要的作用。相比圆形吻合器，直线吻合器患者术后恢复更快。本研究为回顾性研究，且受到样本量的限制，患者治疗分组存在偏倚，结论的循证医学证据等级还较低，有待前瞻性研究结论以进一步证实。
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