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根据国际癌症研究机构数据显示：全世界胃癌患者每年增加93.4万例，位于恶性肿瘤的第4位；每年胃癌患者的死亡人数为70万人，位于癌症死因的第2位[1]。目前，手术治疗仍然是胃癌的主要治疗手段。用最小的创伤达到肿瘤根治目的及提高患者的生命质量一直是外科医师追求的目标。2002年日本学者Kanaya等[2]首次报道了全腹腔镜远端胃癌根治术(totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG)后三角吻合术这一消化道重建方式。因该手术方式具有创伤小、操作简便，吻合时间短及并发症少等优势，很快便被韩国和日本外科医师接受并逐渐成为远端胃癌根治术的标准手术方式[3,4,5]。我国的三角吻合TLDG于2012年11月由福建医科大学附属协和医院黄昌明教授施行并推广，现已有多家医院将该手术方式应用于临床并且取得了良好效果。 1.1 肿瘤分期 三角吻合TLDG对肿瘤分期有一定要求。Lee等[6]认为：腹腔镜胃癌根治术更适用于病理学分期在T2N1期以下的早期胃癌患者。然而随着对腹腔镜技术的逐渐掌握，我国已有三角吻合术应用于进展期胃癌患者的报道，且术后患者各项状况与早期胃癌患者比较，差异无统计学意义[7,8,9]。由于病例数较少，三角吻合术能否适用于进展期胃癌患者还需要进一步研究证实[10]。 1.2 十二指肠状况 因三角吻合术要求将直线切割闭合器伸入残胃及十二指肠中进行切割闭合打通共同开口，这就对十二指肠的有效长度有一定要求，由于胃和十二指肠后壁V形吻合线长度为5 cm，一般建议将十二指肠游离至幽门下5 cm[11]。因此，在进行V形吻合时需尽量将直线切割吻合器朝十二指肠第一或第二段的方向推移。因此，十二指肠较短或第一段活动度较差的患者不适合接受该手术方式[4]。 1.3 BMI Ojima等[12]和Lee等[13]指出BMI与腹腔镜手术患者的术后恢复无关。Kim等[14]对肥胖患者行传统腹腔镜辅助远端胃癌根治术(laparoscopic－assisted distal gastrectomy，LADG)与三角吻合TLDG进行对比研究，其研究结果显示：对BMI≥30 kg/m2的肥胖患者行LADG的难度大于三角吻合TLDG[手术时间为(171.8±61.2)min比(144.2±17.3)min，手术相关并发症发生率为15.4%比2.7%]。Kim等[5]对比分析97例行TLDG和85例行LADG肥胖患者的临床资料，结果显示：在患者术后疼痛，肠道功能恢复时间以及术后并发症方面，BMI≥25 kg/m2的肥胖患者行TLDG的效果远好于LADG。 2.1 术中肿瘤定位 因为全腹腔镜下操作多为早期胃癌，定位较困难。Hyung等[15]认为：可以根据术前胃镜活组织检查和术中EUS来拟定手术的切割线；而Tanimura等 [16]则同意在术前使用内镜纳米炭进行标注定位。两种定位方式在肿瘤切除的完整性无明显差异，目前也有医院在术前行内镜下钛夹定位，亦可达到满意效果。因此，临床医师可根据医院情况选择合适的定位方式。 2.2 术中出血量 王宇翔等[17]、Okabe等[18]和Kanaya等[19]的研究结果证实：三角吻合TLDG术中出血量与传统LADG比较，差异无统计学意义。蔡逊等[20]比较分析32例行三角吻合TLDG患者与32例行传统LADG患者的临床资料，结果显示：三角吻合TLDG组患者中位术中出血量少于传统LADG组(40 mL比98 mL，P<>[21]对1 384例患者进行Meta分析，其结果显示：三角吻合TLDG组术中出血量比LADG组少31.26 mL(WND＝31.26，95%可信区间：－52.93～－9.59，P<> 2.3 手术时间 Hottenrott等[22]认为三角吻合TLDG的手术时间长于LADG，而Okabe等[18]和Kanaya等[19]认为三角吻合TLDG与根治Billroth Ⅰ式吻合LADG在手术时间上差异无统计学意义。日本学者Oki等[23]对138例患者行三角吻合TLDG与Roux－en－Y吻合LADG进行比较，结果显示：三角吻合TLDG的手术时间明显短于Roux－en－Y吻合LADG。由于Roux－en－Y吻合比普通Billroth Ⅰ式吻合多建立一个吻合口，就必将延长手术时间，因此，三角吻合TLDG与其他手术方式在手术时间上的差异则要视吻合方式而定。 2.4 淋巴结清扫 崔明等[24]指出：腹腔镜下进行淋巴结清扫是可行的，而且能够达到肿瘤R0切除原则。日本学者Oki等[23]依据日本胃癌协会指南[25]对138例患者进行三角吻合与腹腔镜辅助Roux－en－Y吻合进行比较后指出：两种手术方式在淋巴结清扫方面比较，差异无统计学意义。 2.5 手术费用 三角吻合TLDG在消化道重建过程中需要多次使用直线切割闭合器，这将很大程度地提高手术费用。Lee等[26]在对6例患者行三角吻合术时，应用单向、无结、带倒刺的可吸收缝线代替切割闭合器关闭残胃与十二指肠共同开口，研究结果表明：该操作不仅可以节省手术费用，且与使用直线切割闭合器比较，患者预后差异无统计学意义。因为上述研究病例数较少且此种缝线尚未在临床普及，其临床疗效尚值得进一步研究。 2.6 改良手术方式 为了确保胃十二指肠三角吻合术后十二指肠的血供，韩国Lee等[27]学者在闭合共同开口时，常规将原十二指肠吻合线一并移去。严超等[28]首先报道了该手术方式并将其命名为'改良三角吻合术'。Huang等[29]指出：改良三角吻合术可以减少术后吻合口发病风险(包括吻合口漏、吻合口出血、狭窄等)，提高手术安全性。然而为避免吻合口狭窄，并不能将该手术方式作为常规手术方式，而是当胃和十二指肠后壁V形吻合完成后原十二指肠吻合线较短或血供相对较差时，才建议行改良三角吻合术。由于病例数量有限且应用时间较短，尚无改良三角吻合术的远期疗效研究，因此，尚需进一步临床研究证明改良三角吻合术的应用价值。 3.1 疼痛及处理 Okabe等[18]认为：三角吻合TLDG与LADG比较，两者在术后疼痛、镇痛比较，差异无统计学意义。蔡逊等[20]认为：与LADG组比较，三角吻合TLDG组患者术后疼痛评分和需要的止痛剂剂量明显减少。李红浪等[21]对1 384例患者进行Meta分析，结果显示：三角吻合TLDG组术后止痛剂平均使用次数较LADG组少0.38次(WND＝－0.38，95%可信区间：－0.74～－0.02，P<>[30]通过对相同BMI但行不同手术方式的患者进行分析认为：相同重量分级的肥胖患者行三角吻合TLDG术后患者止痛剂和疼痛分级均较少。因三角吻合TLDG不需要在腹部额外开口进行操作，对患者创伤较小，因此三角吻合TLDG组术后疼痛评分和止痛剂用量明显减少就更被认可。 3.2 肠道功能恢复 蔡逊等[20]研究发现：与LADG组比较，三角吻合TLDG组肛门排气时间明显缩短。对于肥胖患者Kim等[5]等通过评估术后肠道恢复时间指出：三角吻合TLDG组的效果远好于LADG组。2011年Kanaya等[19]总结了100例施行三角吻合的早期胃癌患者的临床资料，所有患者术后第1天给予流质饮食，第3天可给予软质饮食。这几乎颠覆了传统外科在确定患者肠道排气后给予流质饮食的观念。然而李红浪等[21]通过Meta分析发现：三角吻合TLDG组与LADG组在术后肛门排气时间及肠道功能恢复时间比较，差异无统计学意义。患者肠道功能恢复后可以使患者尽快由肠外营养过渡到肠内营养，更好地满足患者生理需求。因此仍然需要进一步研究证实三角吻合TLDG在术后肠道功能恢复中的优劣，以期更好地指导临床。 3.3 术后并发症 目前国内外对于三角吻合TLDG术后并发症的探讨大致集中在以下几点：(1)吻合口狭窄：术后吻合口狭窄是消化道手术重建后常见的并发症，Kojima等[31]指出：Billroth Ⅰ式吻合术吻合口狭窄发生率为6%；Roux－en－Y吻合后吻合口狭窄发生率为1%；然而目前尚没有关于三角吻合术后吻合口狭窄的报道。因三角吻合术中使用直线切割闭合器代替吻合器建立共同开口，从而保留了较大的内腔，这将大大降低吻合口狭窄的风险，可作为三角吻合术的独立优势。(2)吻合口漏：吻合口漏与吻合口的张力及血供联系密切，行三角吻合术时需充分游离十二指肠，使十二指肠有足够的残端进行无张力吻合，在保证肿瘤根治的基础上残胃的保留大小也要合适；另外尚需保留2～3支胃短动脉及胃后动脉以保证残胃血供[32]。与吻合器成钉与血管走行垂直不同，三角吻合术中直线切割闭合期的成钉方向与血管走行几乎平行，以保证足够的血供，减少吻合口漏的发生。(3)倾倒综合征：倾倒综合征是由远端胃切除后食物缺少了幽门的羁绊而快速进入小肠所致。三角吻合术存在更大的吻合内腔，倾倒综合征也许会更加明显。然而目前三角吻合术的研究中尚无倾倒综合征的报道，这可能与手术中在靠拢胃与十二指肠时将胃顺时针旋转，十二指肠逆时针旋转切割闭合，使得食物在经吻合口时出现停留有关。Kanaya等[19]指出：三角吻合术为了保证吻合口血供而采用腹背式离断十二指肠，可以使术后食物在通过吻合口时出现短暂的停滞，从而有效降低了倾倒综合征的发生风险。 胃癌患者术后并发症较多，如胃出血、反流性胃炎、营养性并发症、残胃癌等，国内外研究结果显示：对于上述并发症，三角吻合术与其他手术方式比较，差异无统计学意义[7,8,13,19,21,31,32,33]。 腹腔镜手术属于有创手术到无创手术的中间过渡期，针对TLDG术后的消化道重建，三角吻合术因其对患者打击小，创伤小，吻合安全而更容易被医师及患者所接受。然而对于三角吻合术在手术适应证，术中各项指标及术后并发症发生率上尚存在诸多争议。期待更有力的临床实践及实验数据来验证三角吻合术的应用价值，从而更好地适应日新月异的临床工作，更好地为患者服务。 参考文献（略） （收稿日期：2015-12-15） （本文编辑：夏浪 ） |
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