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文章来源：中华胃肠外科杂志, 2017,20(02): 胃癌手术的并发症有其特殊性和复杂性，其防治策略应理念和技术并重，系统性、个体化进行防治。要熟识胃癌手术不同并发症的特点，既要加强规范和精细的手术操作，又要重视对患者术前准确的评估和充分的准备，及时纠正和改善患者的基础疾病和状态；结合加速康复外科理念，对具有术后并发症高危因素的患者，制定完善的个体化围手术期并发症的防治策略，系统防治。术后加强患者的个体化管理，对并发症早发现、早诊断，并及时、准确地进行处理和治疗，必要时进行二次手术，提高并发症的治疗效果，促进患者更快、更好恢复。 随着胃癌根治术的不断规范、推广和普及，重视手术的安全性、降低并发症的发生率尤其是避免严重的手术并发症，越来越受到胃肠外科医生的重视。胃肠道生理功能复杂，标准的胃癌根治性手术包括胃切除、淋巴结清扫和消化道重建几个部分，根治手术会改变原有的解剖通路，影响胃肠激素的分泌和营养物质的吸收，因此，胃癌手术的并发症更具有其特殊性和复杂性[1]。对其并发症的防治，既要熟悉消化道的解剖、生理等基础知识，清楚胃癌根治手术对其造成的改变和影响；又需了解胃癌手术相关并发症的病理生理特点和转归规律。要理念和技术并重，系统性、个体化地防治胃癌手术并发症。 一、充分的术前评估和术前准备是预防术后并发症的基础 随着胃癌手术的规范化推广，技术操作备受重视。但部分医生除了对肿瘤本身状态的评估外，对患者一般身体状况和共患疾病的评估和处理重视不足。胃癌手术并发症的发生与患者的基础状态、肿瘤状况以及手术情况等多种因素相关，对这些影响因素进行充分评估，能够很好地预测并发症的发生。多数术后并发症的危险因素是可以在术前得以纠正或改善的。 术前对患者的身体状况，特别是心肺肝肾功能、营养代谢及免疫功能等进行全面正确的评估，是防治胃癌手术并发症的基础。目前，胃癌患者中，老年人占相当大的比重，高龄者重要脏器储备能力低下、循环系统动脉硬化、刺激传导系统变性、筋膜钙化、呼吸系统肺活量和咳嗽反射低下、肾血流量和肾小球滤过率以及尿浓缩力均不同程度低下、内分泌系统糖耐量能力和脑神经系统认知能力减退以及脑血管硬化等，均成为围手术期心血管和呼吸系统并发症发生率增加及患者死亡的主要原因。 但高龄者的全身状态个体差异很大，故手术治疗的评价不能单纯以年龄为基准，身体的、精神的生物年龄和自然余命的时间也应计算在内[2,3]。肥胖的患者多合并有糖尿病、心血管病及腹腔内脂肪堆积，会增加手术操作的难度和围手术期管理的难度。肥胖患者的肺容量和肺顺应性低下，功能性残气量下降，易导致肺通气／肺灌注（V/Q）比的改变以及氧耗增加。对肥胖患者围手术期的监测、有效的呼吸循环管理、深静脉血栓的预防和血糖管理可以降低术后并发症的发生率[4]。 另外，进展期胃癌患者因肿瘤消耗、摄入不足以及不同程度的出血等，术前常存在贫血、低蛋白血症等营养不良及水电解质平衡紊乱的状况，通过积极的术前营养支持治疗来改善营养状态，可以减少术后切口愈合不良、感染及吻合口瘘等并发症的发生[5]。 胃癌的准确诊断以及分期的术前准确评估，不但可以制定更规范的综合治疗方案，亦有助于手术时确定合理的胃切除范围及淋巴结的廓清范围，从手术方式的选择上尽可能减少术后并发症，提高近、远期的治疗效果。 二、规范而精细的手术操作是预防术后并发症的关键 胃癌根治术后外科相关的并发症包括术后出血、切口感染、切口裂开、淋巴漏、胰漏、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、腹腔脓肿、胃瘫以及肠梗阻等，制定个体化和规范化的手术方案、标准化和精细化的手术操作以及功能化的手术重建是减少外科相关并发症的根本。以尽可能少的操作、尽可能保留功能的操作来解决复杂的外科问题，同样是胃癌外科的基本原则，也是减少术后并发症的有效理念之一。 近年来，胃癌根治术后并发症发生率总体呈下降趋势。就严重外科相关并发症而言，切口裂开、吻合口瘘、十二指肠残端瘘和胰漏等以往较为常见的并发症已逐渐减少。究其原因，外科技术进步、能量设备和新型吻合器的广泛应用以及胃癌规范化手术的推广、手术方式的微创化、手术操作的精细化和术中术后对机体内环境的调控等意义显著。 基于循证医学基础的胃癌规范化治疗日益受到同道们的重视。总体上，目前的规范化还局限在不同临床分期的合理化治疗、手术路径的选择以及术中胃切除和淋巴结廓清的范围及消化道重建方式的选择等。对于高循证医学依据的选择，都是基于肿瘤的安全性和手术的安全作出的决定。在目前对于胃癌的认识和技术条件下，遵循合理的循证医学指南和共识，是提高胃癌的手术治疗效果和防范胃癌并发症的有效方法。 比如，目前手术技术日趋娴熟，手术器械不断改进，扩大的胃癌淋巴结清扫已突破技术瓶颈，但淋巴结清扫范围对术后并发症发生率、手术死亡率和总体存活率的影响一直是临床关注的核心问题之一。越来越多的证据表明，扩大的淋巴结清扫、特别是联合脾脏和胰腺切除，会明显增加相关外科并发症的发生率[6]。因此，胃癌手术的效果不仅仅依赖于外科医生的手术技术，对其发生、发展和转归的认识是规范治疗的前提。 关于在规范基础上的微创化，以腹腔镜手术为典型代表的胃癌微创手术，对技术娴熟、遵循规范的外科医生，腹腔镜下视野宽阔，解剖层次清晰，可有效减少术中的医源性损伤，对于早期胃癌甚至局部进展期胃癌的根治性远端胃切除术，其围手术期并发症已与开放手术无异，但术后恢复优势明显[7,8]。当然，胃癌根治术的规范化不仅仅局限于手术方式（近端胃或全胃、D1或D2淋巴结廓清等）和手术途径（开放或腹腔镜等），更重要的是在规范基础上的手术精细化和功能保留理念，包括精准、细腻的手术操作技巧，以更少的操作解决复杂的问题，以更自然、更符合生理的方式进行消化道的功能性重建。 术中能量器械的合理选择和配合使用、基于愈合和功能恢复的不同部位缝线的合理选择、腹腔引流管的合理选择和置放以及切口的选择、暴露及关闭的方式等，都会有效降低组织的损伤和误损伤，降低手术对机体的干扰和应激，促进患者术后的恢复，降低术后并发症的发生率。因此，在目前技术推广便捷的条件下，要理念与技术并重，在重视理念认识的基础上，通过行之有效的实践，提高胃癌的手术安全性和远期的疗效。 胃癌根治术的规范化培训对于手术的安全性和有效性日益受到重视。有日本学者认为，西方术者手术量小、缺乏相关的手术经验和手术及术后护理质量低下，是导致术后高并发症发生率和高手术死亡率的主要原因。针对这一情况，日本学者挑选了8所病例数量相对较多的意大利医院进行了二期临床试验并指导D2手术，结果发现，D2术后总并发症发生率（20.9%）、外科并发症发生率（16.7%）及手术死亡率（3.1%）均显著低于荷兰和英国的研究数据；在此基础上开展的意大利三期多中心RCT研究进一步证实了D2手术的安全性，入组的162例患者中，总的并发症发生率和手术死亡率分别为13.6％和0.6%，且D1与D2组差异均无统计学意义[9]。 上述研究首次提示了手术规范化培训对于施行胃癌根治术的重要性。结合笔者所在单位的经验认为，由经验丰富的胃癌外科专家指导的专业化团队施行规范化手术的培训及临床指导，并参与围手术期管理，是减少胃癌术后并发症、尤其是严重外科相关并发症的关键。 另外，术中的护理、麻醉以及总体稳态的控制，亦是减少术后并发症的环节之一。例如胃癌、特别是高龄和进展期胃癌患者是术后深静脉血栓形成的高危因素，胃癌根治术时间相对较长，术中的保温和肢体按摩是避免患者早期深静脉血栓形成的有效方法；合理选择麻醉方法和药物可以有效地减少应激，阻断应激信号的传导，尽量减少机体对应激的反应而促进患者术后的快速康复，减少术后并发症的发生。 最近的研究发现，将手术麻醉时补液控制在<10>[10]。腹腔出血是胃癌术后常见的外科相关并发症之一，胃癌根治术的术野和创面较大，麻醉时控制性降压可以减少手术野的出血，但一定程度上也增加了术后出血的风险。根据笔者单位经验，如果手术完全结束前，结合患者的基础血压状态，适当升高血压至略高于基础血压并维持5~ 10 min，同时仔细检查手术野，可发现部分潜在的出血风险，能进一步降低患者术后出血的发生率。笔者单位去年胃癌手术后因腹腔出血需二次手术的患者仅为0.35％（5/1 431）。 三、基于加速康复外科理念和个体化围手术期管理是预防术后并发症的保障 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念目前已广泛应用于普通外科等多个外科领域，并取得了显著的成绩。它可降低机体对手术的应激、减少并发症发生、缩短住院时间并未增加再住院率。其中最为成功的临床应用是在结直肠手术的患者。近年来，ERAS在胃癌手术中的应用也证明了其安全和有效[11,12]。日本外科医师在重视手术技巧的同时，也开始关注围手术期的处理及优化，如推荐使用硬膜外麻醉及术后止痛、术后早期拔除鼻胃管、早期恢复饮水进食、早期下床活动等。 但胃癌手术围手术期的处理毕竟有不同于结直肠手术的特殊之处，在针对胃癌开展特殊的ERAS临床路径研究的同时，积极运用ERAS的基础理念，结合患者的一般情况和基础疾病状态以及手术方式和术中情况，进行术后并发症的个体化重点预防管理，更有利于并发症高危患者的术后恢复和并发症防治[13]。研究发现，老年（≥65岁；OR= 3.6）、营养不良（血清白蛋白< 30="">OR= 4.5）、进展期胃癌（病理分期≥Ⅱ；OR= 2.4）、高血压（OR= 2.2）和全胃切除术（OR = 2.4）是胃癌根治术后发生肺炎的独立危险因素，而一旦发生肺炎，患者的近期和远期治疗效果均较差[14]。故对于有该类高危因素的胃癌患者，需制定围手术期个体化的管理方案，防范术后肺炎的发生，确保患者的近远期疗效。 四、尽早发现和诊断并及时准确处理是治疗术后并发症根本 外科手术是建立在损伤基础上的治疗，手术并发症虽然可不同程度地减少，但不会彻底消除。因此，术后并发症的诊治同样是对外科医生的一项基本能力要求。规范的胃癌手术较为复杂，胃癌外科医生更应掌握其术后不同并发症的诊治。对于胃癌术后的并发症，特别是需要及时干预的外科相关并发症，要尽可能早发现、早诊断并及时客观评估其严重程度，并尽快给予相应准确的处理和治疗，部分患者可因此避免二次手术。但如需二次手术治疗的并发症，宜早不宜迟，而且要求术中采取合理的手术方式和精确的操作进行处理，将并发症和二次手术对机体的影响降到最低。 远端胃切除BillrothⅡ吻合术后输入袢梗阻是一种少见的术后并发症，早期症状不典型，对于需手术解除的梗阻原因如腹内疝、肠扭转等，及时给予手术治疗患者预后较好，但一旦延误，会导致十二指肠残端瘘、十二指肠坏死等，患者病死率可高达30%～50%[15]。 笔者所在单位多年来一直探讨和实施胃癌术后并发症的综合防治策略，并形成制度化，将每例外科并发症及严重的内科并发症都进行全科室病例讨论，探讨并发症的发生原因及治疗措施，不断优化并发症的防治策略，同时进行防治策略的科内培训，显著降低了并发症的发生率。 综上所述，对胃癌手术并发症的防治，要熟识不同并发症的特点，既要加强手术的规范和精细操作，又要重视对患者充分的术前评估和准备。防治策略应理念和技术并重，系统性和个体化防治。对并发症要早发现、早诊断，并及时、准确地处理和治疗。另外，对胃癌手术并发症的防治策略进行规范化、制度化，并不断优化和加强团队内培训，可以增强团队整体的并发症防治能力，提高手术的安全性和患者的近、远期疗效。 |
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