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近端胃癌如果是近端胃切除或全胃切除两种手术方法均可选择我们的经验是偏重于进行全胃切除手术，主要是考虑术后降低反流引起的不适，以提高生活质量。 因此我们在这里主要讨论一下食管空肠吻合后吻合口瘘。空肠空肠的侧侧吻合我们不再讨论，为什么！因为我没有见到过这个吻合口发生过吻合口瘘。当然我听说过这个吻合口发生过两次意外（也许这是河南省肿瘤医院普外科仅有的两例意外）。一是发生了吻合口出血导致吻合口瘘，发现的早，再次吻合后痊愈出院；二是管型吻合器使用不当导致屈氏韧带附近空肠闭塞，引起十二指肠闭袢性肠梗阻，术后出现黄疸再次手术解除梗阻。 话题回到食管空肠吻合口瘘，当然这个吻合口除了瘘也会出现出血和狭窄。出血我们此前讨论过了，狭窄我们会在下一章节讨论。 吻合口瘘分四种情况： ①亚临床瘘； ②不需要手术干预的临床瘘； ③需要手术干预的临床瘘； ④需要手术及ICU干预的临床瘘。
我们先来讨论一下这四种瘘的诊断： ①亚临床瘘 顾名思义这种瘘是没有明显临床表现的，主要是靠影像学发现。我们的经验是在术后3-7天进行泛影葡胺上消化道造影，造影如无异常立即口服白开水200-500ml，然后进行全腹CT扫描。如果上消化道造影发现存在吻合口瘘，漏出的造影剂无论能否经由腹腔引流管引流只要没有明显积液（CT扫描发现），也没有体温和血象等的异常均被归于亚临床瘘。 （亚临床瘘） ②不需要手术干预的临床瘘 这种瘘是存在临床表现的，常见的临床表现是：引流液异常（胆汁、消化液、脓液等），体温异常（发热，高龄病人也可能反应不上来），血象异常（主要是白细胞升高），其它一些反映炎性的指标诸如降钙素原、C反应蛋白等的异常也有助于诊断和判断病情变化。不需通过实验室及器械检查即可明确瘘的存在（口服美兰溶液即可证实）。但通过临床检查（造影和CT）证实吻合口瘘引流通畅，腹腔没有明显积液，可以经由手术预置的引流管通畅引流，不需要二次手术干预。 （不需要手术干预的临床瘘） ③需要手术干预的临床瘘 这种瘘可能存在明显的临床表现，也可能存在不明显的临床表现，但经由造影和CT发现吻合口瘘不能通畅引流，需要再次手术干预。主要是进行积液的清除和放置引流管通畅引流，少数情况下因瘘口过大难以通过保守治疗愈合，需要二次手术吻合（这种情况下要考虑局部的炎症和操作的可能性，对于局部炎症明显，术后粘连严重的患者慎用）。 （需要手术干预的临床瘘） ④需要手术及ICU干预的临床瘘 这种类型的吻合口瘘不仅存在需要外科干预的因素，同时也合并呼吸、循环、消化、神经甚至是泌尿等系统的功能障碍。除手术干预外也需要ICU进行干预，这种情况下除非外科干预及时有效，否则患者很难被成功救治。 （需要手术及ICU干预的临床瘘） 关于这四种瘘的治疗我们的经验是这样的： ①亚临床瘘 这种类型瘘的治疗主要早期诊断，及时干预。一旦不能早期诊断，或干预不及时则会演变为临床瘘甚至是需要手术干预的瘘。这种瘘的主要干预措施是进行营养管的管饲营养，定期复查消化道造影和CT评估瘘口愈合情况。一般是每周复查上消化道造影一次，通常在术后3-4周左右可以治愈，连续两次复查上消化道造影正常被认为是治疗成功的标准。但要注意结合CT检查了解是否存在瘘口周围的张力性积液形成假阴性。 ②不需要手术干预的临床瘘 不需要手术干预的临床瘘，主要进行通常引流，禁食，经营养管进行管饲来进行营养支持。持续保持引流管通常引流（可以进行引流管间断或持续冲洗）。因为瘘的表现明显，可以经口少量饮水有利于保持瘘口周围相对清洁利于愈合。但需要结合CT监测，避免瘘口周围积液。 ③仅需要手术干预的临床瘘 这一类型的吻合口瘘需要进行手术干预：干预的主要原因有如下几点：1、瘘后积液破入胸腔，而同时又存在胸腔未放置引流管或虽然放置了引流管但存在引流不畅的情况。2、瘘后存在腹腔积液，因引流管移位、引流管已经拔出，或者积液区域扩大无法经由引流管通畅引流。需要再次手术清理积液并放置引流管。 ④需要手术及ICU干预的临床瘘 这一类型的患者存在瘘导致的多器官功能障碍，治愈率低，需要采取断然的外科措施和术后ICU的支持治疗。 下面是几个典型病例： ①亚临床瘘 术后第6天上消化道造影发现吻合口左侧壁瘘，瘘口大小约0.3cm，未有体温、血象等变化。CT提示：吻合口周围未有明显积液。经保守治疗1周后痊愈。 (术后造影发现造影剂溢出吻合口)
（一周后复查未再有造影剂溢出） （造影同时复查CT仍无吻合口周围积液） ②不需要手术干预的临床瘘 术后第5天发现吻合口右侧有一直径约0.4cm瘘口，造影剂自吻合口前壁溢出，可以经由引流管引流出体外。体温、血象均正常、经保守治疗2周后痊愈。 （术后造影发现吻合口右侧有造影剂溢出并经引流管流出） （同期CT扫描看到吻合口右侧有积液区）
（一周后复查造影剂溢出明显减少）
（两周后复查造影剂未再有外溢） ③需要手术干预的临床瘘 术后3天发现大量胸腔积液，造影、CT提示吻合口瘘并左侧大量胸腔。考虑到1、患者年轻；2、瘘发生早；3、术后时间短；4、瘘口大；5、患者生命体征平稳等因素；决定二次手术探查。术中见食管空肠吻合口断裂。行再次食管空肠吻合。术后10天复查上消化道造影吻合口愈合良好。二次术后3周患者痊愈出院。
（术后造影发现造影剂大量溢入左侧胸腔） （CT扫描提示左侧大量胸腔积液） 考虑瘘口较大，决定行二次吻合
（二次吻合后放置纵隔引流管三根（吻合口左右及后方各一根）胸管两根）
④需要手术及ICU干预的临床瘘 术后3天发现食管空肠吻合口瘘情况，保守治疗至20天。患者出现休克症状急转来我院治疗。术前检查提示吻合口瘘并双侧胸腔积液、腹腔感染。决定性行手术探查：行左侧胸腹联合切口，打开胸腔后见左侧胸腔大量脓液，左肺下叶质韧如肝脏。食管残端约在主动脉弓下方4cm处，环周贴合于纵膈，质脆，食管床布满脓苔，未见明显右侧胸膜破裂。代胃空肠残端及空肠食管吻合口唇状瘘，已缩回腹腔。十二指肠残端瘘，空肠造瘘口瘘（造瘘管已脱出）。代胃空肠主干发现一直径约0.5cm瘘口（代胃空肠主干因炎性挛缩仅有约15cm长，空肠造瘘口距空肠侧侧吻合口约5cm）。腹腔有量约300ml消化液及脓液主要集中于上腹部，但盆腔也有少量脓性分泌物。决定行“确定性手术”------“将整个“Roux-en-Y”吻合部分置于体外，同时行十二指肠残端造瘘、食管造瘘以完全杜绝消化液继续进入术区。放置4根胸腔引流管（左右各1根），2根纵膈引流管（引流食管床），2根食管造瘘管（引流食管残端），1根十二指肠残端造瘘管（旁边再置一根腹腔引流管），左右上中下腹腔各置引流管一根（6根），切口下方置引流管1根，肝脏膈面置引流管1根，拉出来的“Roux-en-Y”部分，经由代胃空肠残端置入2根蕈状管，1根放于十二指肠引流胆汁，1根放于空肠主干以便术后肠内营养。至此整整放置20根引流管。术后8天患者脱机转回病房，目前进行经由造瘘空肠的肠内营养，患者可自行下床活动。计划三月后再还纳造瘘空肠，行食管空肠吻合。
（术后造影发现造影流入双侧胸腔） （CT扫描提示双侧胸腔大量积液）
由于患者已出现感染性休克果断将整个近端空肠置于体外，并放置大量引流管引流瘘和积液 由于切口感染严重采用钢丝结合丝线的方法关闭切口
（手术中）
（Roux-en-Y外置于体外）
（术后3天置于体外的空肠）
（造口袋保护置于体外的空肠，消化液收集回输）
（术后10天患者生命体征平稳计划转回病房） 深坑 未完待续！
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