消化影像诊断学---胃大部分切除术：Bilroth手术

影像

一般特征

• 对于手术改变了解剖结构的患者，现在进行了很多食管、胃和十二指肠透视检查

• 一些术式很常见，因此会分开讨论

• 食管术后状态

• 包括食管切除术与胃上提

• 胃底折叠术并发症

• 减肥手术

• 评估其他术式的目的

• 定义预期的术后解剖结构

• 描述评估术后患者的影像方法

• 描述各种并发症的影像和临床表现

外科手术

• Bilroth 1(B 1) 术式

• 胃窦切除术伴胃十二指肠吻合术

• Polya变异：胃残端的整个切除后端-端吻合

• Hofmeister：只使用一部分(通常是胃大弯部分)

• Bilroth 2(B 2) 术式

• 伴胃空肠吻合的远端胃切除术

• 胃可能与Roux肢或空肠襻吻合

• 吻合是侧-侧吻合

• 可变长度的十二指肠和空肠形成输入袢近端

• 将胰胆分泌物带人胃

• 远端或输出袢向下游传送食物和流体

• 正向蠕动吻合(从右到左)

• 输人袢首先与胃小弯侧吻合；输出袢连接远侧

• 逆向蠕动(从左到右)

• 相反的吻合

• 十二指肠残端用缝线封闭

• 术后CT通常充满气泡

• 位于肝下间隙

• 吻合肠襻可能会在结肠前或结肠后与残胃相连

• 结肠前：导致较长的输入袢

• 结肠后：较短的输入袢；认为更符合“生理”状态，并且通常是首选的

• 胃癌手术

• 根据肿瘤的部位和大小而变化

• 可能是B1或B2的一些变体，直至全胃切除

• 胃切除术通常导致产生食管空肠吻合

• 通常导致大范围神经缺失

• 改变胃和肠道蠕动和吸收

并发症

• 复发或新发的肿瘤

• 胃部分切除的患者有肿瘤复发的高风险

• 可能发生在残胃或吻合口(常引起肠管增厚或阻塞)

• 淋巴结转移(腹腔、腹膜后、肠系膜)

• 腹膜转移(腹膜或大网膜结节增厚；腹腔积液)

• 血源性转移[肝、肺、肾上腺、卵巢(库肯勃肿瘤)]

• 患有良性溃疡病B2手术的患者也提高肿瘤风险

• 残胃发生癌症的风险提高3~6倍，潜伏期为15~20年

• 与慢性胆汁性胃炎和胃酸缺乏有关

• 胃淤滞

• →餐后腹胀、呕吐、体重减轻

• 并非总是机械性梗阻所致

• 可能与迷走神经切断术、胃炎等有关

• 倾倒综合征

• 症状：虚弱、头晕、出汗、恶心、绞痛、腹泻

• 吃饭后迫切希望躺下

• 归因于血管舒缩和心血管病因

• 患病率为5%~50%，取决于手术类型

• 通常伴随饮食改变而改善

• 通过再次手术很少改善

• 胃石的形成

• B1或B2手术后的患病率↑

• 诱发因素：胃酸缺乏、去神经支配、缺牙患者、吻合口狭窄

• 与半固体食物进行区分(最终将通过造口)

• 胃石与胃的轮廓一致，内含空气，漂浮在胃液内，不随食物而排出

• 吻合口漏

• 可以在任何术式后发生

• 胃癌手术后最高，尤其是全胃切除术(食管空肠吻合术)

• 多因素，包括虚弱的状况

• 早期并发症

• 几天到几周

• 通过腔外气体、造影剂、液体进行诊断

• 上消化道(GI)造影最适合一些早期泄漏

• 评估液体聚集或脓肿的完整范围可能需要CT

• CT可能检测上消化道造影漏诊的造影剂泄露的间接征象(高达50%的病例)

• 包裹性积液、气体、造影剂外渗

• 十二指肠残端渗漏

• CT上肝下间隙包裹性积液

• 在上消化道造影中很少诊断

• 胆汁和胰液引起腹膜炎(厚而强化)

• 吻合口溃疡

• 可能在B1或B2手术之后发生

• 通常在吻合口的小肠侧

• 影像上很难显示溃疡(由于解剖学变形，皱襞增厚)

• 内镜是首选技术

• 空肠肠套叠

• B2术式的罕见并发症

• 由于空肠通过吻合口脱垂到残胃内

• 可导致肠梗阻±缺血

• 可以被上消化道造影或CT发现为胃内充盈缺损，具有空肠皱襞、蠕动

• 输入袢综合征

• 在吻合口或附近输入袢梗阻→扩张

• 输入袢扩张与胰腺和胆汁分泌物有关

• 症状：疼痛、恶心、胆道梗阻迹象

• 可能会被上消化道造影漏诊或间接提示

• 输入袢无法充盈摄入的对比剂(可以正常)

• CT显示扩张的输入袢(十二指肠第2和第3部分)

• 可能将残胃或肠内肿瘤认为梗阻病因

• 慢性残胃炎

• 通过碱性胆汁和胰液长期浸润胃黏膜

• 通常导致胃炎

• 可能会进展为肠化生或癌症

• 上消化道造影和CT显示增厚的皱褶±溃疡或肿瘤

成像推荐

• 推荐检查方案

• 术后早期

• 用水溶性造影剂进行上消化道造影透视(或CT)

• 如果考虑吸入性的因素，应使用非离子型(低渗透)对比剂

• 评估吻合口瘘：缝线开裂、肠穿孔、脓肿

• 在腹部影像之前

• 协助识别手术夹、引流管等

• 术后片确定造影剂外漏更为明显

• 术后晚期评估

• 钡餐应用于上消化道造影

• 单对比造影能够解决大多数临床相关问题

• 双对比造影能够更好地显示浅表溃疡，但是更难实施和解释

临床问题

临床表现

• 其他体征/症状

• 其他并发症

• 感染

• 胃手术后发病率和死亡率最高的

• 肺、泌尿系统

• 手术伤口；通常显示吻合口泄漏

• 未经引流的液体可能会被感染(CT：增强囊壁±气体)

• 气腹可能是术后正常的发现或提示瘘

• 食管运动障碍

• 迷走神经切断术或手术损伤的影响

• 食管炎

• 来自酸性或碱性回流

• 胃排空问题

• 胃轻瘫或出口阻塞

• 胃石

• 广义的肠梗阻

• 瘘管(胃结肠、胃空肠)

• 吸收不良

• 胰液、胆汁、肠内容物混合不良

• 胃回肠吻合术

• 出血

• 前哨凝块[接近出血点附近不均匀高密度出血(45~65HU)]

• 胰腺炎

• 由于手术或胃肿瘤侵犯胰腺需要部分胰切除

诊断要点

关注点

• 上消化道造影是检测胃手术器质性并发症的首选方法

• 瘘、梗阻等

• 在某些上消化道造影中，可能会有高达50%的吻合口瘘出现漏诊

• CT一般是监测术后并发症的最佳方法

• 感染、器质性病变、肿瘤等

• PET/CT是监测胃癌复发的最佳方法

• 脓肿显影

• 通过手术或介入放置的引流管注射造影剂

• 可以确定肠道或胃的密度增高

• 受感染液体聚集提示吻合口瘘

读片要点

• 尝试识别CT上的解剖结构并使用医疗记录(op-报告等)

• 重要的是要确定，例如，什么构成输入袢

• 始终与十二指肠的第3部分相延续

• 主动脉和肠系膜上血管间的交叉处

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文章摘自《消化影像诊断学》

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