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来源：365心血管网
1 病史简介365医学网 转载请注明
患者男性，33岁，因“发热2天，伴晕厥4小时”入院，受凉后起病，体温最高38℃，伴乏力、头痛，自服“芬比得”无效，4小时前晕厥约3 分钟，无大小便失禁，无胸痛、呼吸困难，急送至我院。既往无心脏病史，10年前行“胃穿孔术”。急诊测脉搏最慢45次/分，血压最低80/50mmHg。给予静脉点滴多巴胺，以“晕厥原因待查”于2016-11-3 20:12收入心内科。入院查体：体温37.4℃，脉搏55次/分，呼吸23次/分，血压102/65mmHg，叩诊心界正常，心律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺部未及啰音，腹部正常，下肢无浮肿。入院时心电图：窦性心律，Ⅲ度房室传导阻滞，左束支传导阻滞（图1），心肌酶：肌酸激酶同工酶（CK-MB）：45.47ng/ml（正常值0-5.1），肌红蛋白(MYO) 61ug/L（正常值10-46），超敏肌钙蛋白I(TNI)：3.42ng/ ml（正常值0-0.11）。B型脑钠肽（BNP）6940pg/ml（正常值：<450pg/ml）。血常规：白细胞9.14×109/ L ，红细胞4.8×1012/ L，血红蛋白 144g/ L，血小板238×109/ L，中性粒细胞86.4％，淋巴细胞6.30％。C反应蛋白73.6mg/L（正常值0-10），凝血功能正常。血生化：血糖、血脂、肝功、肾功、离子正常。胸片：双肺纹理增粗。心脏彩超和头颅CT未见异常。诊断：1，重症心肌炎 心律失常—Ⅲ度房室传导阻滞，左束支传导阻 心功能不全 心源性休克2，上呼吸道感染。365医学网 转载请注明
2 诊疗过程365医学网 转载请注明
入院后给予营养心肌，抗感染治疗（磷酸肌酸钠、维生素C、左氧氟沙星）及抗休克、抗心律失常治疗（门冬氨酸钾镁、多巴胺、异丙肾上腺素），血压维持在86/60-110/70 mmHg，心率50-55次/分，持续为Ⅲ度房室传导阻滞，于11月4日上午紧急植入临时起搏器，设置起搏心率为60次/分，心电图完全为起搏心律（图2），患者血压仍靠多巴胺维持，夜间出现气喘、不能平卧，血气尚正常：PH 7.45 PCO2 35 mmHg，P02 71mmHg，HCO3- 25.5 mmol/ L。心脏超声：左房44mm，左室55mm，射血分数（EF）72％，未见室壁运动异常，有微量心包积液。给予利尿、平喘（呋塞米、二羟丙茶碱、甲泼尼松龙）无效，仍发热，虽然查相关病毒均为阴性，决定加用抗病毒治疗（利巴韦林）。入院第三日呼吸困难加剧、患者烦躁，双肺湿啰音，复查CK-MB、MYO、TNI仍高， BNP增高达11564pg/ml，心脏彩超：EF降到60％，室间隔基底段运动轻度减低，右房压增大。患者心衰加重，建议使用主动脉球囊反搏（IABP），患者拒绝。于11月5日夜间呼吸困难更剧，血氧持续下降至80％，加大吸氧流量无效，血气异常：PH 7.52 PCO2 32 mmHg，P02 39mmHg，HCO3-27.2 mmol/ L，患者极其烦躁，拒绝气管插管，但家属理解病情凶险并同意气管插管，于11月5日0:30在使用镇静药下（咪达唑仑、地西泮），顺利气管插管，呼吸机辅助呼吸，模式为PSIMV，PEEP 6cmH20，呼吸频率12次/分，吸入氧浓度100％，同时吸出大量血性痰液。之后患者血气逐渐恢复正常，心律恢复窦性心律（图3），但血压仍低，给予多巴胺25-30mg/h，BNP增高超过25000pg/ml，EF进一步降至47％，给予硝酸甘油和重组人脑利钠肽及去乙酰毛花甙无好转，11月10日EF降至42％，各室壁运动都有不同程度的减低（图4）。经反复讲解病情之危险，患者终于同意，于11月11日行主动脉球囊反搏术，反搏比1:2，同时查痰培养有鲍曼不动杆菌，换用敏感抗菌素头孢哌酮舒巴坦。之后患者病情逐日好转，BNP降至1290pg/ml， EF恢复至57％，于11月13日停用呼吸机，血气保持正常，11月16日停用多巴胺，11月18日停用主动脉球囊反搏，11月19日开始口服卡维地洛，血压稳定， 11月23日复查心脏超声：左房仍达，仍有室壁运动异常，但EF 72％。当日出院，继续服用卡维地洛、螺内酯、曲美他嗪、辅酶Q10，严格遵医嘱休息，三月后复查心脏超声：左房41mm，室壁运动较住院时好转，EF 72％。六月后复查心脏超声：左房正常，室壁运动完全恢复正常，EF 75％。八月后恢复工作，继续服药，1年后复查心脏超声仍完全正常。365医学网 转载请注明
3 讨论 365医学网 转载请注明
根据2013年ESC关于心肌炎的指南中，将心肌炎分为：感染性心肌炎、免疫性心肌炎、中毒性心肌炎。此患者受凉后出现发热、晕厥、乏力，心肌损酶增高、心律失常、心力衰竭，休克，虽然没有查出相关病毒和细菌，但无中毒史，免疫指标正常，血常规显示中性粒细胞增高，可以诊断感染性心肌炎。诊断心肌炎的金标准是心肌活检，但是不能将此手段作为常规检查运用于心肌炎，仅用于某些特殊心肌炎如假单胞菌感染的心肌炎。指南指示心肌炎患者应常规检查心电图、心脏超声。核素心肌显像不推荐常规检查，心脏核磁可以协助诊断，但是不能用于生命已遭受危险的重症患者。该患者入院就有休克，Ⅲ度房室传导阻滞，我们严密地观察心电图，及时植入临时起搏器，同时非常严密地检测生化指标，包括：感染指标如血常规、C反应蛋白；心肌酶、BNP、病毒抗体（虽然为阴性），几乎一天一次行超声检查，正是发现心肌酶持续异常、BNP持续增高，EF持续下降，显示此患者为重症心肌炎，死亡率很高。对于血流动力学不稳的重症心肌炎，指南指示：1，必须住监护病房、必要时运用心导管技术，2，使用心肺辅助泵（ECOMO），以等待时机行心脏移植。我院没有ECOMO，更没有心脏移植条件，在入院第二天早晨就动员患者植入IABP，但患者年轻，不相信所患疾病的危险性，也考虑费用问题，拒绝使用，以至于当晚心衰加重，血氧骤降，被迫气管插管，使用呼吸机。所幸患者自此理解病情，同意行主动脉球囊反搏术，使用后心功能明显改善，最终获救。关于抗病毒治疗，指南中并没有定论。只是说“既往研究证实对于肠道病毒和腺病毒感染的左心功能损害的行抗病毒治疗，可以改善NYHA心功能分级。”我们检测了腺病毒、呼吸道合胞病毒、嗜肺军团菌、流感病毒B型、肺炎支原体、副流感病毒、流感病毒A型、柯萨奇病毒B型、埃可病毒、肺炎衣原体、柯萨奇病毒A型均为阴性，但考虑病毒检测存在假阴性，还是使用了利巴韦林共10天，患者体温降低，心功能改善，显示此患者从抗病毒治疗中获益。指南提出大剂量使用免疫球蛋白可以抑制心肌的免疫和炎性反应，改善左室射血分数，但是由于患者经济困难，我们没有用免疫球蛋白，而是在入院后连续1周给予甲泼尼松龙40mg/日，而且头两天给予甲泼尼松龙80mg/日，患者迅速从Ⅲ度房室传导阻滞恢复为窦性心律是生命得以保存的一个有利条件。当然营养心肌治疗（静脉点滴磷酸肌酸钠8天 口服曲美他嗪、辅酶 Q10）也十分必要，器械的联合使用（心脏临时起搏器、呼吸机、 IABP ）是救治成功的关键。重症心肌炎死亡率非常高，有些病人即使有条件使用ECOMO, 也未能避免死亡，我们之所以成功，在于全面遵照指南，生命指征的严格监护、生化指标的跟踪检测、心电图和心脏超声的密切观察，药物的精细选择和调整、机械辅助装置的积极应用，都是成功不可缺少的一部分。当患者心电、血压稳定时，BNP正常时，我们又遵照心衰指南，小量加用β阻滞剂卡维地洛和醛固酮拮抗剂螺内酯，并调整到合适剂量，同时坚持服用曲美他嗪、辅酶Q10，并严格休息、避免体力活动，在随访中，患者出院6月时心脏超声完全恢复，到出院1年时仍保持正常，恢复正常工作和生活。365医学网 转载请注明
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【1】Alida L P.Caforn, Sabine Pankuweit，Eloisa Arbustini,etl. Current state of knowledge on aetiology ,diagnosis,management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Socity of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases [j].European Heart Journal 2013,34:236--2648.365医学网 转载请注明
图1 入院时心电图
图2 临时起搏器植入后心电图
图3 恢复窦律时心电图 
图4 住院期间心功能恶化时的超声
图5出院时心功能好转的超声
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