【住院医师教学】冠心病人非心脏手术（上）术前篇

病例

一位泌外患者，82岁老年男性，拟行TURBT。既往风心病，主动脉瓣轻中度狭窄伴中度关闭不全，二尖瓣重度反流，慢性心功能不全，NTproBNP 10000，稳定性心绞痛，每隔4-5天会感到胸痛，硝酸甘油可缓解。这种病人，你作为麻醉大夫，敢给他做吗？术前需要评估哪些？会诊？冠脉CTA？超声心动？……

这么老多信息，是不是有点看晕啦？

没关系！心脏评估是麻醉医生术前访视时非常重要的一部分，掌握心脏评估的正确顺序与思路，对评估患者手术的风险是非常有用的。

希望看了下面的内容，能对你有所帮助哟！

     

流行病学

有研究显示，我国老年冠心病人围术期心脏事件发生率约8.7%，心脏事件死亡率约1%，且心脏事件多发生在术后3天内。

术前评估

对于有心脏问题的患者，我们的术前评估可以按如下从一到五的顺序进行：

一平急：若急诊手术，救命要紧时，心脏评估只能屈居次要地位；若平诊，则继续评估。

二重症：什么样的患者属于“重症”？参考下图：不稳定ACS、失代偿CHF、有意义的心律失常、严重的瓣膜病变均属于存在较大临床风险的心脏疾病。如果患者存在这些情况，则需要继续评估。

三低险：低风险手术，是指术后心血管事件发生率小于1%的手术。若不属于低险手术，则还需要继续评估。

四METs：代谢当量，即临床心功能。若达到4METs（能爬1-2层楼），就认为可以耐受手术。若达不到4METs，还需要继续评估。

五看临床风险因素：参考Lee心脏风险指数（如下图），若这6条中有3条以上，则属于高危患者，围术期心脏事件发生的风险大大提高。

 

冠心病人非心脏手术评估和优化流程图：

支架置入多久可以手术？有研究显示，支架置入1年内，支架置入是术后术后发生严重心脑血管事件的独立危险因素。

支架后双抗治疗多长时间？2016年Guideline提出，裸支架30d不建议手术，大于30d。药物涂层支架，3m以内不建议手术，3-6m可以考虑，6m以上可以做。

血红蛋白与心脏事件的风险？术前Hb越低，冠心病患者的围术期死亡率相比非冠心病患者提高越显著，因此，最好在术前把Hb补充到10g/dL甚至更高。 

推荐手术风险评估网站：

http://www.riskcalculator./RiskCalculator/ 输入患者基本信息及具体手术名称后，即可显示该患者各种并发症的风险。小伙伴们不妨在访视患者前，先在网上评估一下，这样见到患者之后心里不是更有底了吗？

怎么样，那个82岁的老年患者，你现在敢给他做了吗？哈哈，有什么想法，欢迎给我留言哟！

原创：北京协和医院麻醉科 于春华 主任医师

图文编辑：北京协和医院麻醉科 谭骁