综述：非心脏手术围术期心血管风险评估与管理

财沈 2020-09-19

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综述：非心脏手术围术期心血管风险评估与管理

苏州工业园区星海医院刘岗译

重症行者翻译组

重要性：在美国非心脏手术住院患者中，围手术期心血管并发症发生率为3%。本文综述了非心脏手术前心血管风险评估的证据。

观察：术前心血管风险评估需要重点询问病史和行体格检查，以确定缺血性心脏病、心力衰竭和严重瓣膜疾病的症状和体征。风险计算法（如修订的心脏风险指数）用于识别手术入院期间或手术后30天内发生围手术期主要心血管事件的低风险（<1%）和高风险（>1%）的患者。心血管检查很少应用于重大不良心血管事件风险较低的患者。如果负荷测试的结果会改变围术期的内科、麻醉或手术治疗方法，则可以考虑对风险较高的患者（不能爬2层楼梯，即不能完成<4个代谢当量任务）进行负荷测试。常规冠状动脉血运重建术并不能降低围手术期的风险，不应在没有特定适应症的情况下，独立于计划的手术进行。围手术期常规使用小剂量阿司匹林（100 mg/d）不会减少心血管事件，但会增加手术出血。在观察性研究中，他汀类药物与较少的术后心血管并发症和较低的死亡率（1.8%VS不使用他汀类药物的2.3%；P<0.001）有关，应该在接受血管手术的动脉粥样硬化性心血管疾病患者术前予以考虑。术前2～4小时给予大剂量β阻滞剂（如100mg琥珀酸美托洛尔）与较高的中风风险（1.0% VS不使用β阻滞剂为0.5%；P=0.005）和死亡率（3.1%VS不使用β阻滞剂为2.3%；P=0.03）有关，不应常规使用。≥75岁的成年人发生围手术期心肌梗死和重大心血管不良事件的风险更大（9.5%VS年轻人为4.8%；P<0.001），以及冠状动脉支架患者（8.9%VS没有支架的患者为1.5%；P<0.001），这些因素需要在患者手术前仔细考虑。

结论和相关性：应在非心脏手术前进行病史、体格检查和日常生活心功能贮备的综合评估，以评估心血管风险。心血管测试很少适用于重大不良心血管事件风险较低的患者，但如果测试结果会改变与计划中的手术无关的治疗计划，则对正在接受高风险手术的体能状态较差（<4个代谢当量任务）的患者可能有用。围手术期的药物治疗应根据患者的具体风险而定。

美国每年大约有1720万例手术。在接受非心脏手术的≥45岁的患者中，45%的患者存在多种心血管危险因素（如高血压和高脂血症），近25%的患者有动脉粥样硬化性心血管疾病的病史。围术期心血管事件的发生率与每个患者在术前发生心血管事件的风险有关。在一项对全美1000多万成人非心脏手术住院的回顾性研究中，围术期死亡、心肌梗死和缺血性中风的总发生率为3.0%。心肌损伤（定义为肌钙蛋白水平升高到第99百分位值以上）在非心脏手术后发生的比例高达20%。本综述总结了有关非心脏手术前风险评估、实验室检查和降低围术期心血管风险的最佳药物治疗的证据（箱式图1）。

方法

我们在MEDLINE数据库（使用PubMed）和Cochrane图书馆中检索1949年1月1日至2020年1月27日期间与术前非心脏手术围术期心血管风险评估相关的英文出版物。临床实践指南、随机临床试验、观察性研究和试验的荟萃分析被优先检索回顾。被纳入的文章引用的相关参考文献也被包括在内。收录的出版物由全体作者共同同意，挑选原则是全科医学读者群应当关注的知识点中有临床重要意义的出版物（副刊中的eMethods）。

评估围术期风险

评估围术期风险首先要重点关注病史和心血管方面的体格检查。病史应确定与围手术期重大心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）相关的心血管疾病，包括缺血性心脏病史、冠状动脉支架植入史、心力衰竭史、心律失常史、瓣膜病史、高血压、心血管病危险因素和肺动脉高压。心血管病危险因素（如慢性肾脏疾病和糖尿病）与心脏事件风险提高达3倍有关。

医生应该询问患者是否可以无症状地执行4个或更多代谢当量任务（MET）的工作（附录中的表1），包括上山或爬≥2层楼梯。无论什么原因如不能做到，就此这一点就与围手术期并发症的风险增加2倍相关。劳力性胸痛、呼吸困难、端坐呼吸、心悸、近期晕厥和体格检查结果，如杂音（舒张期或3/6收缩期杂音）、奔马律、颈静脉怒张或水肿，可能提示心血管疾病。持续的高危性心脏疾病（如急性冠脉综合征或失代偿性心力衰竭）通常是非心脏手术的禁忌症，需要进一步评估（箱式图2）。

手术类型也与MACE的风险程度有关（箱式图3）。专家一致认为，MACE的风险低于1%的非心脏手术（如白内障手术和许多类型的美容或整形手术）是低风险的。血管手术（7.7%）、胸外科手术（6.5%）、移植手术（6.2%）和普外科手术（3.9%）的MACE发病率最高。使用微创、腹腔镜和腔内技术可以降低心血管风险。在腹主动脉瘤开放与血管内手术的随机试验中，常规开放手术患者的30天手术死亡率为4.3%，而血管内治疗的患者30天手术死亡率为1.8%。

分类系统和风险评分可以帮助评估围术期风险。例如，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）的身体状况分类系统会根据患者的整体健康状况将患者分类，这个分类系统与手术结果独立相关。在一项对6301名患者进行的前瞻性研究中，健康患者（ASA I级）发生心脏并发症和死亡的风险为0.1%，而患有“持续威胁生命的严重系统性疾病”（ASA IV级）的患者风险为18%。常用的心血管风险评分有修订后的心脏风险指数和国家外科质量改善计划围术期心肌梗死以及心脏骤停风险计算法和通用手术风险计算法（表），这些评分提供围术期的心血管风险估计。例如，要计算修订后的心脏风险指数（范围0～6；6=最差），以下各项各1分：缺血性心脏病、脑血管病、心力衰竭、胰岛素依赖型糖尿病、慢性肾病（血清肌酐水平>2.0 mg/dL）和高危手术（腹腔、胸腔或血管内手术）。修订的心脏风险指数为0的患者患重大心血管并发症的风险约为0.4%，而指数为3或更高的患者约为10%的风险。在对24项有效性研究的pooled分析（译者注：Pooled analysis 和meta analysis一样，同属于综合分析法（combined analysis），pooled分析是将某一定时间内所有研究目的相同的研究的原始资料汇总到一起，进行合并综合分析，而meta分析只对某一定时间内已发表的所有研究目的相同的研究的结果进行综合分析，因此pooled分析的偏倚比后者小）中，修订后的心脏风险指数对接受非心脏手术的患者的心脏事件有中等的风险区分（接受者操作特征曲线，0.75），而在血管手术的患者中的区分较差（接受者操作特征曲线，0.64）。由21个部分组成的国家外科质量改进计划通用手术风险计算方法可能提供更好的预测性区分。

术前心血管试验

流程图1显示了围手术期心血管风险分层的算法，但尚未在随机临床试验中进行验证。美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）、加拿大心血管学会和欧洲心脏病学会提出的围手术期指南建议。

12导联心电图

术前12导联心电图（ECG）可识别心律和临床上无症状的心血管疾病（如曾经的有Q波的心肌梗死），并为术后比较提供参考。在接受大手术的冠心病（CAD）患者中，术前ST段压低大于0.5 mm与术后死亡或心肌梗死的风险增加相关（ST段压低患者的风险事件发生率为11.2%，无ST段压低的患者为2.6%；P=0.001）。因此，对于有冠心病、心律失常、外周动脉疾病、脑血管病或结构性心脏病病史的患者，术前12导联心电图是合理的。即使在那些没有心血管疾病症状的患者，在高风险手术（如腹部或胸部大手术）之前行12导联心电图检查也是合理的。在低风险手术（如白内障手术和美容或整形手术）之前，心电图提供的益处很少。

经胸超声心动图

超声心动图是一种评估左心室功能和瓣膜性心脏病的非侵入性成像手段。在一项对570名接受非心脏手术的患者进行的观察性研究中，主动脉瓣压差≥40 mmHg（比值比[OR]，6.8；95% CI，1.3-31.0）、左心室肥厚（OR，2.1；95%CI，1.0-4.5）和左心室收缩功能障碍（OR，2.0；95%CI，1.0-4.1）与心脏事件（心肌梗死、肺水肿、心室颤动或心脏骤停以及完全性心脏传导阻滞（44例/570例，7.7%）；与OR值对应的绝对事件发生率不清楚）独立相关。术前超声心动图显示收缩功能障碍、中到重度的左心室肥厚、中到重度的二尖瓣反流或主动脉压差在20 mmHg或以上，对围术期心脏事件的敏感度为80%，阴性预测值为97%。与仅包括临床变量的模型相比，含有超声心动图参数的风险模型预测围手术期并发症更准确。在其他研究中，主动脉狭窄与围手术期死亡或心肌梗死的增加有关（14%比无主动脉狭窄的2%；调整后的OR，5.2[95%]）。左心室射血分数小于30%与围手术期死亡、心肌梗死和心力衰竭恶化的风险增加相关（53.6%vs左心室射血分数≥30%的26.0%；调整后OR为4.9[95%CI，1.8-14.4]；P=0.008）。但是，在一项对339名疑似冠心病患者的研究中，超声心动图测量并未与围手术期风险相关的临床因素有关。

对于在过去一年内没有做过超声心动图的中、重度瓣膜疾病（狭窄或反流）患者，或者那些有新的严重瓣膜疾病的临床体征或症状（包括呼吸困难、心绞痛、水肿或最近晕厥）的患者，考虑术前行超声心动图是合理的。在非心脏手术之前，应该考虑对严重的瓣膜疾病进行治疗。已确诊或疑似肥厚型心肌病的患者（其高动力心室功能可能导致二尖瓣收缩期前移和左心室流出道梗阻）以及接受心脏实体器官移植的高危患者，术前超声心动图评估均可受益。总体而言，除非特殊情况，否则不建议常规的术前心室功能评估。

心肌缺血的心功能贮备（functional capacity）和负荷试验评价

心功能贮备差与围术期并发症的风险增加相关。不能完成≥4MET（如步行上山或爬2级或更多楼梯）工作负荷的患者，围术期心血管并发症的风险是能完成患者的2倍（分别为9.6%和5.2%；P=0.04）。在1396名患者中，量化的杜克活动状况指数（来自有效的评估功能能力的问卷，数值范围0-58.2；更高的值表明功能状态更强）每降低3.5与28名患者（占2%）手术后30天内死亡或心肌梗死独立相关（调整后OR为0.91[95%CI，0.83-0.99]；然而，缺乏与OR对应的绝对事件发生率的数据）。

运动心电图负荷试验用于评估心功能贮备，识别负荷诱导的心肌缺血。药物负荷测试用于不能运动的患者。在一项针对530名非心脏手术的患者术前行多巴酚丁胺负荷超声心动图检查的研究中，低工作负荷下（<最大预期心率的60％）缺血与心血管事件发生率增加相关（缺血患者死亡或心肌梗塞的风险为23％VS无缺血为5％；校正后，OR为7.0 [95％CI，2.8- 17.6]）。术前无心肌缺血的患者无MACE，而在低负荷下有缺血的患者中43%出现了MACE。在另一项对429名参与者的单独研究中，多巴酚丁胺负荷超声心动图对围手术期MACE有极好的阴性预测值（98%）。

常规负荷试验不适用于低风险患者，如那些心功能贮备优秀（>10 METS，相当于打单打网球或以10分钟/英里的速度跑步）和中等到良好心功能贮备（≥4-10 METS，相当于打双打网球或越野徒步旅行）的患者。对于计划进行高风险外科手术（箱式图3）的心功能贮备未知的患者，可以考虑进行心肺运动试验，但欧洲指南不建议这样做。加拿大指南建议不要进行术前运动负荷试验和心肺运动试验，因为支持试验的数据有限。

在非心脏手术风险较高的心功能贮备较差（<4METS）的患者中，只有当运动试验的结果会改变围术期的医疗管理和关于冠状动脉再血管化的决定时，使用心脏显像或无创性药物负荷试验（多巴酚丁胺负荷超声心动图或血管扩张剂负荷心肌灌注显像）来评估心肌缺血才是合理的。欧洲指南建议：对于有超过2个临床风险因素（使用修订后的心脏风险指数）和心功能贮备较差（<4METS）的患者，并有与手术无关的进行治疗的临床适应症，应在进行高风险手术前行成像负荷试验。相反，加拿大指南建议：反对使用药物负荷超声心动图和放射性核素显像，因为与影像学检查相关的预测性鉴别能力还不足以优于仅通过术前风险评估得出的鉴别能力。

冠状动脉造影与血运重建

非心脏手术前不推荐常规的术前有创冠状动脉造影术。负荷试验显示心肌缺血的患者可以考虑有创冠状动脉造影术，但前提是血管造影术的结果会影响围手术期医疗管理。非心脏手术前无创冠状动脉CT血管造影（CCTA）的益处尚不确定。一项对234名术前接受CCTA患者的研究[冠状动脉直径狭窄大于50%（阻塞性CAD组MACE为17.2%，非梗阻性CAD组MACE为4.3%）和多支冠脉CAD（多支CAD组MACE为29.7%，无多支CAD组MACE为3.7%）]，提供了除了修订的心脏风险指数之外的预后数据。在一项对11个术前评估CCTA的研究进行的荟萃分析中，CAD的严重程度和范围与围手术期MACE相关（具体地说：在无CAD的患者中围手术期MACE为2.0%；在非梗阻性CAD患者中为4.1%；在单支梗阻性CAD患者中为7.1%；在阻塞性多支CAD患者中为23.1%；P<0.001）。然而，CCTA诊断的CAD可能高估了风险，目前临床实践指南不推荐在非心脏手术前进行风险分层。

尽管存在冠心病的风险，术前常规的冠状动脉血运重建术并不能改善围手术期的结果。在冠状动脉血运重建预防试验中，48510名冠心病患者计划接受血管手术，随机分为术前冠状动脉血运重建组和不进行冠状动脉血运重建组。术后30天内心肌梗死（血运重建组为12%，非血运重建组为14%；P=0.37）和在中位数随访期（2.7年）时的远期死亡率（分别为22%和23%；P=0.92）两组之间没有差异；但是，有左主干冠心病和左心室射血分数降低的患者并未纳入试验。基于这些数据，不建议在非心脏手术前常规进行冠状动脉血运重建术以减少围手术期MACE。

相反，欧洲指南建议：如果有确实的负荷诱导缺血的证据，在高风险手术前可以考虑预防性冠状动脉血运重建。虽然术前冠状动脉血运重建术可以在独立于此次手术的令人信服的指征（例如急性冠脉综合征）下进行，但在冠状动脉支架放置后12个月内进行的手术与围术期风险增加有关。尽管目前有指南，但在非心脏手术前进行有创冠状动脉造影是常见的，并且在这些病例中有24%在手术前进行了血运重建。

生物指标测量

术前生物标记物测量仍然是围手术期风险评估的一个新兴研究领域。血清B型利钠肽（BNP，心房伸展时心肌细胞释放的一种多肽）或N端pro-BNP（NT-ProBNP）水平可能与围手术期心血管风险相关。基于18项前瞻性观察性研究的单个患者数据的荟萃分析，病人术前BNP水平大于92 pg/mL或NT-ProBNP水平大于300 pg/mL与30天死亡或心肌梗死的风险增加有关（BNP水平> 92 pg / mL或NT- ProBNP水平> 300 pg / mL的患者中30天死亡或心肌梗死为21.8%，利钠肽低于这一水平的患者30天死亡或心肌梗死率只有4.9%的）。加入术前利钠肽水平与提升风险模型的预测性能有关，原风险模型包括年龄、修订的心脏风险指数≥3、血管手术和紧急手术四个元素对患者围术期30天心血管风险的结果进行分类，加入术前利钠肽水平后净重分指数为18%。

在一项对10402名接受非心脏手术患者的前瞻性队列研究显示：术前BNP水平低于100 pg/mL其术后30天死亡率为0.3%、在100至200 pg/mL之间为0.7%、200至1500 pg/mL之间为1.4%、大于1500pg /mL为4.0%。加拿大指南建议那些修订后的心脏风险指数为1或更高或65岁以上的心血管疾病患者，在非心脏手术前测量NT-proBNP或BNP水平。AHA/ACC指南没有正式批准将BNP测量作为术前风险评估的一部分，因为基于生物标志物的围手术期管理策略还没有试验证明降低了心血管风险。

心肌肌钙蛋白水平是心肌损伤的敏感指标，当症状或体征提示心肌缺血或心肌梗死时，应在围手术期测量心肌肌钙蛋白水平。没有心肌缺血症状的一般患者应避免常规心肌肌钙蛋白筛查。对有缺血性并发症风险的无症状患者进行术后心肌肌钙蛋白监测的价值尚不确定，因为目前尚无研究对检测策略的益处进行评估。然而，加拿大指南建议对高危人群进行术后心肌肌钙蛋白监测。在作者看来，如果检测的结果会修改临床管理（例如：启动或强化抗血栓形成或他汀类药物治疗来预防心血管事件），基于术前风险计算方法心血管事件的风险增加的患者（例如：修改后的心脏风险指数> 1）在高风险手术后第一个48小时内监测心肌肌钙蛋白水平来发现沉默心肌损伤是合理。

降低围手术期心血管风险的药物治疗

β-受体阻滞剂

围手术期使用β-受体阻断剂对围手术期风险有许多潜在的有利影响。使用β-受体阻滞剂可降低心肌壁应力，延长冠状动脉舒张充盈时间，减少心肌供氧与需氧量的不匹配。尽管观察数据表明在高危患者中，围手术期使用β-受体阻滞剂与改善预后有关联，但随机临床试验结果并不支持围手术期使用β-受体阻滞剂。在围手术期缺血评估试验中，8351名患者被随机分配到缓释琥珀酸美托洛尔（100mg /d）组或安慰剂组，在非心脏手术前4小时开始使用，持续30天。随机分配到美托洛尔组的患者，其围手术期非致死性心血管事件较少（心肌梗死、心脏骤停和心血管死亡为5.8%；而分配到安慰剂组为6.9%；P = 0.04），但增加了围手术期脑卒中发生率（分别为1.0%比0.5%；P =0 .005）和全因死亡率（3.1%比2.3%；P = 0.03）。

手术前更长的给药时间和低剂量（或按心率滴定）可能是有益的。在一项对940名接受血管手术患者的观察分析中，与术前较短的时间相比，在手术前使用1周以上β-受体阻滞剂发生的心血管事件（心肌梗死或损伤、卒中或死亡）更少（分别为15% vs 27%；P < 0.001）。已经服用β-受体阻滞剂的患者在没有心动过缓或低血压的情况下应在围手术期继续治疗。对于有冠心病或有多种危险因素且围手术期心肌梗死高危的患者，可以选择术前启动β-受体阻滞剂。虽然高剂量的β-受体阻滞剂治疗不应在手术当天开始，合理的应该超过术前1周开始β-受体阻滞剂治疗，以确定其耐受性和安全性。

阿司匹林

无论出血还是血栓都是围手术期的关键挑战。阿司匹林是环氧合酶-1的不可逆抑制剂，通过减少血栓素A2的产生降低血小板聚集和血栓形成的风险，并增加出血风险。围术期缺血性评估-2试验对10 010名计划进行非心脏手术的有心血管并发症风险的患者进行了围手术期阿司匹林与安慰剂的对照研究。术前服用阿司匹林患者的死亡率和心肌梗死率没有显著降低（7.0% vs 7.1%；P = 0.92），但阿司匹林与大出血发生率的增加有关（分别为4.6% vs 3.8%；P =0 .04）。在这项试验中，只有三分之一的患者有血管疾病，不到5%的患者有过冠状动脉支架置入术。因此，如果局部缺血风险大于出血风险，阿司匹林治疗对某些患者可能是合适的，但不建议在非心脏手术前常规使用阿司匹林。

降脂治疗和他汀类药物

观察数据和小型随机试验表明，降脂治疗可能与降低围手术期心血管风险有关。在一项回顾性研究中，对204 885名接受非心脏手术的患者进行了倾向匹配分析，与未接受降脂治疗的患者相比，在手术住院期间服用降脂药的患者住院死亡率较低（分别为2.1%和3.1%；校正的OR值，0.62 [95% CI，0.58-0.67]）。在退伍军人事务患者队列和非心脏手术患者血管事件队列评估研究中也报道了类似的结果（采用降脂治疗的住院死亡率为1.8%，而不采用降脂治疗的住院死亡率为2.3%；相对风险，0.82 [95% CI，0.75-0.89]）。

一项使用阿托伐他汀负荷剂量来降低手术并发症的风险的试验，648名初次使用他汀类药物的患者（约25%是心血管疾病患者、约75%为多个风险因素患者）随机分配到高剂量阿托伐他汀组或安慰剂组，在非心脏手术前18小时服用和持续服用至术后7天。阿托伐他汀并没有减少主要心血管并发症（16.6% vs安慰剂组18.7%；危险比，0.87 [95% CI，0.60- 1.26]；P =0.46）。随机试验的荟萃分析结果不一致。虽然随机试验不支持他汀类药物在手术之前服用，AHA/ACC指南表明：在血管手术之前开始他汀类药物的治疗是合理的，作者的观点是：对于有降脂治疗适应症患者（如那些有糖尿病或动脉粥样硬化性心血管疾病的患者拟行高风险手术）他汀类药物治疗可能是有益的而副作用几乎可以忽略不计。

血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂

在手术当天使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）的安全性尚不清楚。在一项包括188名参与者的3个小型随机试验的pooled分析，围手术期继续使用ACEIs或ARBs与术中低血压发生率的增加有关（57.8% vs停用ACEIs或ARBs的患者为23.5%；合并相对危险度（pooled relative risks），2.53 [95% CI，1.08-5.93]）。在一项对4802名接受非心脏手术的患者进行的大型观察研究中，术前停用ACEIs或ARBs与围术期低血压风险降低相关（低血压风险：23.3% vs持续使用ACEIs或ARBs的患者为28.6%；调整后的相对风险为0.80[95%CI，0.73-0.88]，并且非心脏手术后心肌损伤、中风和30天死亡率的复合终点事件风险较低（分别为12.0%和12.9%；调整后的相对风险为0.82[95%CI，0.70- 0.96]）。

加拿大指南建议在非心脏手术前停止ACEI或ARB治疗24小时，并在患者血流动力学稳定的第二天恢复ACEI或ARB治疗。欧洲指南建议，当开出高血压处方时，考虑在手术前暂时停止ACEI或ARB治疗，但建议对心力衰竭和左心室收缩功能不全的稳定患者继续ACEI或ARB治疗。相反，AHA/ACC指南指出继续ACEI或ARB治疗是合理的，如果这些药物被停用，应该在手术后尽快重新开始。有必要进行额外的研究，以确定围手术期肾素-血管紧张素系统抑制剂的安全性。

抗凝

抗凝药口服经常用于预防心房颤动患者（其血栓栓塞风险增加）的中风，以及对静脉血栓栓塞或瓣膜性心脏病的治疗。对于心房颤动的患者，通常在非心脏手术前2～5天（基于抗凝药物的药代动力学）中断抗凝，以降低围手术期出血的风险。在一项对1884例心房颤动患者的试验中，随机分为围手术期使用低分子肝素桥接治疗（手术前5天停用华法林后肝素桥接）或安慰剂治疗，动脉血栓栓塞的发生率在两组之间没有差异（0.4%vs安慰剂组0.3%，P=0.0 1为非劣势）。但桥接抗凝与较多的围手术期出血有关（分别为3.2%和1.3%；P=0.005）。

特殊人群

老年人

在美国，≥65岁的成年人占所有住院手术的37%，年龄越大，心血管风险越高。在围术期缺血评估-2试验中，年龄≥75岁的患者与术后心肌梗死风险增加独立相关（老年人为9.5%，75岁以下为4.8%；调整后的风险比为1.89[95%CI，1.60-2.23]；P<0.001）。与年龄相关的心血管生理变化（包括对压力的交感神经反应降低、血管顺应性降低和压力感受器反应受损）可导致老年人血压和脉搏不稳定，并增加围术期低血压的易感性。心脏舒张功能障碍易导致血管内容量略有增加的心力衰竭。4%的70-79岁的老年人和10%的80-89岁的老年人有主动脉狭窄，这与较高的围手术期风险相关。与年轻人相比，非心血管外科并发症（如感染、呼吸衰竭和急性肾损伤）在老年人中更为常见（并发症：26.1%[≥80岁]对15.1% [<80岁]；P<0.001）。在接受非心脏手术的30254名≥65岁的成年人队列中，12.1%出现术后精神错乱，42.9%出现功能衰退（独立、部分依赖和完全依赖），29.7%在术后活动上需要新的辅助。

与年轻人相比，人们对老年人的最佳围手术期医疗知之甚少。老年患者在临床试验中的代表性不足，指南为这一人群提供的心血管医疗建议很少。应该遵循围手术期风险分层的一般原则，重点是评估老年人的基线功能损害。老年人也有手术风险预测模型，但尚未广泛使用（例如最近开发了对老年人敏感的围手术期心脏风险指数（表））。还需要行认知功能、脆弱程度和功能状态的其他研究，这些都是评估老年人围手术期心血管风险和预后的重要组成部分。

需要紧急（Urgent）或危急（Emergency）手术的病人

紧急（Urgent，要求在6-24小时内）或危急（Emergency，要求在6小时内）的非心脏手术与手术发病率（危急13.8%、紧急12.3%、择期6.7%）和死亡率（危急3.7%、紧急2.3%、择期0.4%）的风险增加独立相关。术前心血管评估必须考虑手术的益处以及心血管风险背景下的手术替代方案。当危急手术以挽救生命时，也许不能进行全面的心血管风险评估，特别是在不太可能影响治疗的情况下。指南建议的心血管评估在紧急手术前可能是适当的，以排除非心脏手术禁忌症的急性心血管疾病（箱式图2）。如果有必要，应该考虑请心血管麻醉专家的参与以及术中和术后仔细的血流动力学监测。努力避免围手术期心动过速、高血压、低血压和贫血是明智的。

接受过冠状动脉支架植入术的患者

尽管建议推迟经皮冠状动脉介入治疗后的非心脏手术，但仍有3.5%或更多的患者在支架置入后6个月内接受非心脏手术。介入治疗后1年内手术的患者与未植入冠状动脉支架的患者相比，围手术期事件的风险增加（分别为8.9%和1.5%；调整后的OR为2.6 [95%CI，1.4 -4.9]）；缺血风险与支架置入和非心脏手术之间的时间长度成反比，与形成血栓前的手术创伤和早期停止双重抗血小板治疗直接相关（图2）。在某些情况下，可能会发生有临床意义的围术期支架内血栓形成和心肌梗死。

接受冠状动脉支架置入术的患者应该推迟手术，直到延迟手术的风险超过停止双重抗血小板治疗而形成的血栓风险。退伍军人事务部对28029名在PCI术后24个月内接受了41989次手术的患者进行了研究：11.6%的患者在PCI术后6周内出现了MACE；6.4%的手术在6周至6个月之间进行；4.2%的手术在6个月至1年之间进行；3.5%的手术在PCI后1年以上进行。尽管有证据表明，PCI药物洗脱支架置入后3至6个月或更长时间的手术可能是安全的，但一般认为球囊血管成形术后至少2周、在裸金属支架植入后至少30天、在药物洗脱支架放置后至少12个月才可行择期非心脏手术。如果进一步延迟的风险大于心肌梗死和支架血栓的预期风险，PCI药物洗脱支架置入后的择期非心脏手术可以在6个月或更长时间后考虑。

在冠状动脉支架置放后，AHA/ACC指南建议继续单独使用阿司匹林进行抗血小板治疗，而欧洲指南则支持基于出血和血栓风险的个体化决策。对470名接受过非心脏手术并有冠状动脉支架的患者进行的围手术期缺血性评估-2研究的事后亚组分析表明，围术期服用阿司匹林与30天死亡或非致死性心肌梗死的减少相关（不使用阿司匹林的患者为6.0% vs使用阿司匹林的患者为11.5%；危险比，0.50 [95 CI，0.26-0.95]）。与冠状动脉支架放置术后围术期风险相关的其他因素包括冠脉疾病的病史较长和因急性冠状动脉综合征作为支架放置的初始指征（图2）。