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由于心脏病的发病率在普通人群中的上升以及越来越多的老年患者接受着比以往创伤性更大的手术，使得围术期患者心血管的并发症正成为外科医生们的最大的担心。随着人口的老龄化，血管粥样硬化的发生的影响因素也随之增高，这样明显增加了患者接受手术治疗的风险[1]。 血管粥样硬化发生通常是全身性的，这样给对周围动脉病患者的围术期心脏风险妥当的处理提出了更高的要求。通过询问病史、临床体格检查和心电图检查等研究显示，大约有40~60%的有间歇性跛行的患者合并有明显的冠状动脉疾病[2-6]。在需要接受动脉血管重建的患者中，研究同时发现大约50%的患者有心脏功能不全的临床证据，另有18%的患者合并严重的但却没有明显临床症状的冠状动脉疾病[2-4]。克利夫兰医院的一项对于常规接受冠状动脉造影的患者的研究表明，在通过手术可以治愈的冠状动脉疾病的患者中有31%合并有主动脉瘤，26%合并有脑血管疾病，21%合并有周围动脉缺血性疾病。 然而对于周围血管病的患者而言，并不是每个人都有必要接受常规的冠状动脉造影。目前还没有关于比较手术冠状动脉搭桥术或经皮穿刺冠状动脉成形术与药物治疗对非心脏手术患者围术期预后对照实验。因此，对于检查结果可能改变手术方式或影响处理方案的患者，术前心血管的相关检查时必要的。医生必须充分理解血管手术的风险和心脏评估的目的后，才能给患者有选择性的进行适当的检查。虽然术前心血管检查的最重要的目的是降低患者的手术风险，外科医生必须权衡单纯进行血管手术的患者的死亡率与心血管侵入性检查、冠状动脉成形术以及检查后进行的血管手术导致的合并的死亡率。因为大多数择期血管手术的总体死亡率可以很好地控制在5%以下，所以医生应该谨慎地给患者选择必要的术前检查。 心血管评价同时也可以帮助医生决策给予患者进行手术治疗的妥当性。例如，小的主动脉瘤、无症状的颈动脉狭窄和小腿跛行等仅仅是手术的相对适应症。在这个时候，对于心脏功能或冠状动脉解剖的评价可能会影响到底是给予患者手术治疗或是保守治疗的决定。比如颈动脉内膜切除术对于一个预期生命只有2年的无症状的颈动脉狭窄的患者就没有什么意义了。总之，由于心脏病在外周血管病患者中的发病率是非常高的，所以对于一些患者而言，不论其是否需要进行外周血管重建，一个完全的心脏评价可以帮助他们了解由于心脏问题的预后。血管外科医生或者心血管内科医生对患者进行的心脏评价，不仅可以为患者提供一种对疾病预防性的治疗方案以延缓疾病的进程，同时也保证了手术重建的长期有效性。 术前心血管系统评价冠心病 与周围动脉疾病相关的危险因素同样可以导致冠状动脉的粥样硬化。在很大一部分接受血管手术的患者中，会有不同程度的冠心病。其中，许多患者有严重或者中度的围术期风险预测因子，但却不一定冠心病的临床症状（见表1）。心血管评价最直接的目的就是要发现围术期心血管并发症风险增高的患者，即有进行性加重的冠心病症状的患者和有严重冠心病而不伴有明显临床症状的患者。这一小部分患者可能需要在术前行冠状动脉成形术。这些患者选择介入或者开胸手术进行冠脉成形的手术指征和普通患者是一样的[7，8]。从另外一方面看，只要恰当的处理，轻度或者中度冠心病的患者通常是可以耐受血管手术的。目前，常用的评价患者心血管系统的方法包括：仔细的病史采集（特别要关注患者的心脏功能状态和缺血性心脏病的症状）、体格检查、静息时的心电图和对于部分患者适用的非侵入性的冠心病严重程度的评价。 表1 增加围术期心血管风险的预测因子 | 严重 | 不稳定冠脉综合症 急性或新发生的心肌梗塞合并严重缺血的证据 不稳定或者严重的心绞痛（加拿大分级III到IV级） 心力衰竭失代偿 严重的心律失常 高度房室传导阻滞 有症状的室性心律失常合并潜在的其他心脏病 心室率难以控制的室上性心律失常 严重的心瓣膜病 | 中度 | 中度的心绞痛（加拿大分级I到II级） 陈旧性的心肌梗塞病史或心电图提示病理性Q波 代偿性或者先兆性的心力衰竭 糖尿病 肾脏功能不全 | 轻微 | 老年人 心电图异常 非窦性心律 低心脏储备功能 脑血管事件的病史 控制不理想的系统性高血压 | 来源:ACC/AHA关于非心脏手术围术期心血管评估的指南 |
对于有新症状或者原有症状加重的冠心病患者而言，医生应当给予他们侵入性的检查，其中包括负荷试验和冠状动脉造影。对于这些患者是采用介入还是手术进行冠脉成形，医生应当在考虑患者病情的紧迫性的基础上，根据针对普通患者的相关指南进行选择[7，8]。目前对于给导管介入治疗后的患者进行择期手术治疗的时机选择上人存在争议。现在已有充分的证据说明，经皮穿刺腔内冠脉成形术和安置支架可以诱发机体全身性的自身免疫和炎症反应，这样的炎症反应一直可以持续到术后3周[10]。这样的高凝状态会增加围术期的心血管并发症的发生。当前大部分的介入治疗都涉及到支架的安放。Kaluza等报道了一个由40例冠心病患者组成的小规模研究，研究中大部分患者是无临床症状或者病情稳定的冠心病，研究发现在安放冠状动脉支架后14天以内进行的手术（其中72%的患者接受了血管手术）可以导致17.5%的心肌梗塞、20%的死亡率和20%的严重出血。因此，如果在患者病情允许的条件下，安放冠状动脉支架后患者的手术应该推迟 4~6周。 在过去的十年，关于对患者进行近期（指在过去7天到过去30天内）冠状动脉事件的评价有许多很大的改变。心肌梗塞的病史是与最后手术病死率相关的最大的风险之一。除此之外，由于术后再次心梗导致的死亡率可以达到50%到83%[12-16]，远高于初次心梗的死亡率。许多研究都表明，在心肌梗塞后进行手术的风险是最大的，患者再次心梗的风险可以达到30%~50%，而在心梗稳定后6个月手术的患者的风险则为5%[13，17]。然而，很多后续的研究提示由于手术和麻醉方式的改进，心肌梗塞后3个月内手术的患者的再次心梗的风险可以降低到8%，而在心梗后3个月到6个月间接受手术的患者的再次心梗的风险则为 3.5%[18，19]。以上的这些数据的报告涉及到了很多不同的手术，可能并不能准确地反映血管手术的情况。最新的关于急性心肌梗塞的处理的指南上要求在患者有急性症状的时候进行评价和针对冠状动脉的病理改变的侵入性治疗，而当患者处于恢复期的时候则应对患者进行危险的分层分级。虽然目前没有临床试验证明什么时候是对心梗患者施行血管择期手术的最佳时机，但是大部分最新的指南都推荐在心梗4~6周后进行手术[22]。尽管如此，急诊的血管成形术（特别是肢体缺血的抢救）就不应该单纯的根据患者心梗的病史来选择手术时机了。 对于诊断明确的病情稳定的冠心病患者的治疗应采取两晚的不同的治疗方案。对于五年内接受过冠状动脉搭桥手术或者两年内接受过经皮穿刺冠脉血管成形术并且没有心功能下降或症状复发的的冠心病患者而言，术前心脏的检查并不是必要的[22]。很多患者会有冠心病诊断的历史，然而却从没有接受过冠状动脉血管成形术。在最近两年内接受过侵入性或者非侵入性检查的非危急的冠心病患者，如果其病情没有明显的进展的话，不进行术前心脏检查的风险是可以接受的。上述的患者也包括稳定性心绞痛的患者。这些患者都可以不进行术前的心脏检查。对于心脏功能有所改变或者不方便行动而不能够评价心脏功能的患者应当进行非侵入性的心脏检查。 很大一部分术前接受心脏评价的患者都是没有任何心血管病症状或是没有冠心病的临床诊断的，但是由于他们所具备的危险因素，都会增加罹患冠心病的可能性。绝大部分上述患者有中度的围术期心血管风险的预测因子（见表1）。对于这样的一组患者，最直接的术前心血管风险的评估的目标应该集中于评价患者的心功能储备以及冠心病的冠脉的缺血负担。不论计划的手术方式如何，对这类患者应适用那些已经得到公认的指南进行处理。患者心脏功能储备用表2进行认真的评估后，分值高于4MET的患者会有比较理想的长期预后，不需要接受进一步的检查，并且在适当的处理之后通常可以耐受手术。静息时心电图正常且可以活动的那些习惯久坐的患者需要接受运动耐量试验。在较低的运动负荷时发生的心肌缺血反应于围术期风险的增加和长期的心血管事件是具有相关性的[22，23]，这样的患者就需要接受更多的侵入性的检查。从另一方面而言，在在较高的运动负荷时发生的心肌缺血反应则表明患者具有非常小的发生心血管意外的风险[22]。由于许多血管外科患者的肢体运动的受限，很多时候运用运动耐量试验是不可行的。有研究显示，在100名肢体运动无障碍、择期进行血管手术的患者中，有70%的患者不能达到期望心率或者静息时的心电图是异常的。 非运动的耐量试验可以运用于不能运动的患者身上。通常可以用增加心肌耗氧量（静脉输注多巴酚丁胺）或者用药物（静脉输注双嘧达莫或腺苷）诱发充血反应等两种技术来实现。当前医院常用多巴酚丁胺压力超声心动图以及使用铊201或锝99的静脉输注双嘧达莫或腺苷后心肌灌注造影。诊断模式的选择应根据当地医院的技术水平和患者的特点来决定。 表2 普通活动的平均代谢当量（METs） | 活动 | METs* | 穿衣服 室内走动 以2英里/小时速度行走 以3英里/小时速度行走 打高尔夫球（使用推车） 打高尔夫球（不使用推车） 房子周围的轻度劳作 健美操（无负重） 爬楼梯 园艺劳作 骑自行车（缓慢） 骑自行车（中速） 游泳（慢速） 游泳（快速） 爬山 无负重 带5千克负重 打网球（双打） 打网球（单打） 跑步（10分钟/英里） 跑步（7.5分钟/英里） | 1.0 1.5 2.5 3.5 2.5 4.9 3.9 4.0 4.0 4.4 4.0 5.7 4.5 7.0 6.9 7.5 6.0 7.5 10.2 13.2 | * 心脏储备功能可以用代谢当量（MET）的水平来表示；规定一位体重70千克，年龄在40岁的男子的氧气消耗量（VO2 ）3.5ml/kg/min为1MET，即3MET代表了活动强度是静息状态下的3倍。 | 来源：[22，23] ACC/AHA关于非心脏手术围术期心血管评估的指南 Myers，J.《循环》2003，107（1），e2-e5，《运动与心血管健》 |
虽然当前腺苷-锝造影术是最常被选用的技术，但是现存的资料更多的是关于比较早期的双嘧达莫-铊造影术的。如果发现可逆性的灌注缺损可以提示患者在围术期发生心血管事件的阳性预测率为5%~20%。阴性预测率则可以高达95%~100%[22]. 如果发现有固定性的灌注缺损的患者比起造影正常的患者在围术期发生心血管并发症的概率要高，但是这样的风险也远低于发现有可逆性的灌注缺损的患者的风险。一项使用双嘧达莫-铊造影术对1994例血管手术术前患者进行的围术期危险分层的Meta分析表明，利用灌注缺损对患者进行风险评估的技术具有很重要的意义[26]。总之，可逆性的灌注缺损可以用于预测围术期心血管事件的发生，同时固定性的灌注缺损可以预测长期的心血管事件。与这些回顾性研究和Meta分析截然不同的是，一些前瞻性的研究显示核素压力造影术并不能对患者围术期的心血管风险进行预测。Mangano等对60名即将接受大型血管手术的患者进行了盲法的双嘧达莫-铊造影术研究[27]。上述研究显示，再分布缺损与心血管事件之间并没有联系。54%的心血管事件患者没有再分布缺损，但是有再分布缺损的患者发生心血管事件的相对危险度仅为1.5（p=0.43）。Baron等在另外一个前瞻性的盲法试验中对457名腹主动脉手术的患者进行了盲法的双嘧达莫-铊造影术研究，结果发现双嘧达莫-铊造影术并没有预测价值。具有再分布缺损的患者发生心血管事件的相对危险度是1.1，而有固定缺损的患者发生心血管事件的相对危险度是1.5。 一些研究也调查研究了在接受血管外科手术的患者身上，多巴酚丁胺压力超声心动图试验的安全性和准确性[22，29-33]。尽管这些研究对于阳性和阴性结果的定义不尽相同，但是这些研究都提示多巴酚丁胺压力超声心动图试验是比较安全的。对患者围术期心血管事件（死亡或心肌梗塞）的阳性预测值在 7%~25%，而阴性预测值可以达到93%~100%。如果出现新的房室壁的异常运动或者在小剂量给药后出现扩大的房室壁的异常运动，对于患者的短期和长期的预后都有非常重要的影响[32，34]。目前的指南赞成选择适当的患者接受这种检查。 对于经由非侵入性检查确诊的冠心病患者，其心功能状况及冠心病的严重程度决定了对他们的处理方式。绝不能仅仅为了让患者度过手术难关就给他们行冠脉造影或是冠脉血管成形术。目前还没有对非心脏手术术前预防性冠状动脉搭桥术的作用的随机试验的报告，同时也没有关于术前冠脉造影并行预防性经皮穿刺冠脉成形术的缜密的研究。Elmore等[35]和Huber等[36]分别回顾性地研究了一个小型样本，样本由少量择期的血管外科手术术前（中位数分别为10天、9 天）接受冠状动脉球囊成形术的患者构成。研究发现这些患者的心肌梗塞发生的风险分别为0%和5.6%，他们死亡的风险分别为0%和1.9%。两份研究都提出了血管外科手术术前行冠状动脉球囊成形术是安全的。然而在一个大型的研究中却显示，术前90天内接受经皮穿刺冠脉成形术的患者在围术期发生心肌梗塞的风险较未经矫正的冠心病患者的风险高两倍[37，38]。Mason等[39]和Fleisher等[40]研究发现接受血管外科手术同时伴有冠心病的患者，如果没有接受过冠脉介入治疗，其预后要好于那些接受过血管成形术的患者。除此之外，就像前面讲过的，心导管和冠脉介入手术或者是冠脉搭桥术带来的风险可能会抵消患者即将接受的非心脏手术带来的好处。所以在目前缺乏关于预防性冠脉血管成形术与普通药物治疗的随机对照试验作为证据的情况下，不论患者即将接受何种手术，即使具有冠脉造影或是冠脉血管成形术的适应症，都应保留给予其冠脉造影或是冠脉血管成形术[7，8]。上述患者主要包括较低缺血阈值或是多支血管病变的患者。对于上述患者而言，药物治疗是比较理想的。 对于没有缺血性心脏病病史或者心电图证据的患者，或者病史提示心功能良好的患者而言，没有必要做更多的检查。根据我中心的经验，上述这类患者（包括接受主动脉重建的患者）术后心脏病的发病率和死亡率均低于0.5%。尽管研究者们不停的尝试着去提高临床评分系统、压力试验和心肌闪烁显像的预测价值，所有的这些实验都有自己的局限性。随着对这些局限性的认识加深以及稳定但缓慢的血管外科手术术后心脏病发病率和死亡率的下降，使得很多研究者质疑术前对患者进行心脏风险评估的运用价值。Taylor等报道了534例血管手术，术前除了询问病史、体格检查和心电图以外均没有进行常规的心脏评估，最后仅有3.9%的心肌梗塞发生率（心脏病死亡率<1%）。在上述患者中，仅有5.8%因为有很严重的冠心病症状而接受了更多的心脏评估，仅有3例在术前接受了预防性的冠脉搭桥术。这些研究者认为心脏病的筛查是不必要的，如果运用于所有的血管外科手术患者身上会浪费很多资源。 当近来绝大部分患者都可以耐受血管外科手术，并且手术的死亡率比较低，却几乎没有人提出对术前发现患者冠心病并确定其严重性的好处。几乎没有患者会主动提出要求做冠脉造影，更几乎没有患者会要求接受冠脉成形术，但是了解患者的冠心病的病情可以让医生适当地对患者做出短期和长期的相应的处理。准确的心脏评估有利于围术期适当的用药、围术期的监测和长期危险因素的纠正。McDermott等[43]最近的一项研究显示了上述的对周围动脉疾病的多学科联合处理的优点。 充血性心力衰竭 在患者接受手术时发生的临床证据充分的心力衰竭是导致患者术后因心脏病死亡的最严重的一个危险因素。如果患者有第三心音或者颈静脉充盈，术后将有 25%-30%的风险发生肺水肿，同时大大增加了手术的死亡率。手术的风险的大小主要是由手术时心脏失代偿的程度决定的，与患者过去发生心衰的程度并无太大关系。除此之外，活跃的心力衰竭患者的表现应该注意和非液体过量的低射血分数的患者的表现相鉴别。医生应该找清楚导致患者心力衰竭的病因，因为心衰可以有严重的但是可以预测的并发症。由于缺血性心脏病导致的充血性心力衰竭的预后远差于由于长期存在的高血压病所导致的心衰。 医生在术前必须很好的控制心衰，这有助于降低手术的心脏风险，但除了一些紧急的情况。快速地控制心衰可能会导致不同程度的低血容量。因此，术前的处理中应该强调使用恰当的麻醉技术以减少血管的突然的扩张。 心律失常和心脏传导异常 如果发现患者有心律失常或传导系统的异常，医生应该给患者进一步检查，以发现潜在的心肺疾病、药物中毒或者代谢异常。有症状的或者引起血流动力学严重紊乱的心律失常应该接受治疗。给予患者人工起搏或者抗心律失常药物治疗的适应症与非手术病人的是一致的。 频发性的室性期前收缩和无症状的非持续性室性心动过速并不增加围术期非致命性心肌梗塞的发生和心脏病所导致的死亡的风险。然而非持续性室性心动过速可以提示患者有潜在的左室功能不全以及较高的远期心脏猝死的风险。对于一些患者可以安装可植入式的心脏除颤器。 完全性心脏传导阻滞的患者由于心肌本身有潜在的病变以及心脏难以增加心输出量以应对应激反应，所以这些患者在术后发生并发症的风险非常高。麻醉药物可以通过抑制心肌收缩或收缩外周血管的作用使上述的心肌功能与机体应激的不协调更加恶化。所以在围术期需要给这些患者安装临时起搏器。 对于双束支传导阻滞的患者的处理则存在更多的争议。虽然双束支传导阻滞的患者中每年约有5%可能发展成为完全性传导阻滞，但是通常麻醉或手术并不会促进这种转变。医生对于有相关晕厥病史以及被认为术后发生心肌梗塞风险很高的患者（心肌梗塞时如果合并心脏传导阻滞可能引起严重的血液动力学失代偿）可以考虑给予安置临时起搏器。另外，对于此类患者的处理应该以其潜在的心脏疾病为导向，而不应仅仅考虑心脏的传导系统。 心瓣膜病 虽然心瓣膜病并发的栓塞和心内膜炎的发病率较一般人群稍高，但由于瓣膜病导致的死亡主要是与患者潜在的心肌功能的失代偿有关。对于没有症状或者轻度活动受限（NYHA心功分级II级）的心瓣膜病患者死亡的风险较小，所以他们除了在术前给予抗生素以预防心内膜炎之外无需作其他处理。患者如果有严重的瓣膜狭窄或是明显的活动受限（NYHA心功分级III级或IV级）的话，在围术期就有发生猝死或肺水肿的机会就较大。医生必须竭尽所能在围术期发现这些患者并给予这些患者恰当的处理。 有明显症状的严重主动脉狭窄的患者在手术中面临非常大的风险。对于有心绞痛、晕厥或充血性心力衰竭的心瓣膜病患者在其非心脏手术前应积极评估是否有必要先行主动脉瓣膜手术。对于拒绝或者不适宜行瓣膜置换术的患者，其非心脏手术的死亡率可达10%。经皮穿刺主动脉瓣膜成形术在短期内的作用可以用于降低手术的死亡率。上述的这类患者在围术期对体液容量的变化非常敏感，因此在围术期给予他们肺动脉插管进行血液动力学监测是有很多好处的。 虽然二尖瓣狭窄的发病率在不断的降低，但如果患者发生严重的二尖瓣狭窄，则非常容易诱发充血性心力衰竭。对于轻度或中度的二尖瓣狭窄，医生需要控制适当的心率以维持一定的舒张充盈期，同时医生需要仔细地监测患者的容量状态。重度的二尖瓣狭窄需要接受经皮穿刺二尖瓣成形术或瓣膜置换术的治疗。 在围术期对患者反流性的心瓣膜病的处理相对要简单些。由于主动脉瓣或二尖瓣反流导致的心衰只需要使用药物纠正即可，而不需接受术前的瓣膜手术。主动脉瓣反流需要医生很仔细的监测、调整患者的容量状态以及心脏的后负荷。如果患者的心率较慢则会加重瓣膜的反流，如果患者不伴有冠心病则应予纠正。 接受过瓣膜置换的患者通常会根据瓣膜性质的不同使用华法林钠进行长期抗凝。在围术期，患者的抗凝药物的剂量应适当减少一些以降低出血性并发症的发生率。由于大多数出血都可以被控制住，而血栓栓塞导致的机体损伤通常不可逆的，因此在围术期应该给予患者短效的抗凝药。围术期肝素治疗对于一些必须使用抗凝治疗的高危血栓栓塞患者是非常有意义的，这些患者包括：二尖瓣机械瓣膜置换后的患者、接受Bjork-Shirley瓣膜置换的患者、近期（指最近1年内）发生过血栓栓塞的患者、三个以上下列危险因素（心房颤动、过去的血栓病史、高凝状态、人工瓣膜置换术后、左室射血分数低于30%）。在术前2~3天应中断华法林钠抗凝治疗。低分子肝素可以在围术期替代华法林作为抗凝治疗。医生可以选择性在术前4~6小时开始给患者静脉内输注肝素，在术后华法林达到治疗有效值之前可以再次静脉内使用肝素抗凝。 高血压病 数个研究已经表明1级或者2级高血压病（收缩压<180mmHg，舒张压<110 mmHg）并不增加围术期心血管并发症的发生。另一方面，应该在手术前良好的控制患者的3级高血压病（收缩压≥180mmHg，舒张压≥110 mmHg），甚至可以将手术稍作延期。通常患者的血压在院外经治疗数天至数周后可以控制理想。根据现有的证据，β受体阻滞剂、ACEI和噻嗪类药物可作为首选。如果患者病情需要及时接受手术治疗，则可以给予患者一些在数分钟或数小时内控制住血压的快速作用的降压药。 高血压病非常普遍，在非手术患者身上可以看到降压药可以大大地降低患者由于中风、冠心病等导致的死亡。然而，只有很少一部份患者接受了正确而有效的治疗。与此同时，围术期的评估可以给患者一个发现自己高血压病的机会，并且可以开始接受相关的治疗。 接受降压治疗的患者在围术期应继续降压的治疗。医生尤其应该注意不要让患者停止服用其一直使用的β受体阻滞剂和可乐定，因为停药可能会引起患者心率和血压的反弹。对于不能口服药物的患者，可以给予注射用的β受体阻滞剂或者皮下注射可乐定。 围术期处理手术方式 手术方式的不同会很大地影响挥着围术期心血管并发症发生的风险的大小。比如主动脉的手术就比腹股沟以下的血管手术的打击就要大得多。另外，冠状动脉病的发生率和心脏病的发病率在腹股沟以下的手术之后会普遍增高。大多数手术在急诊的情况下就要比择期手术要危险得多。比如据报道，给有症状但未破裂的动脉瘤的患者行急诊手术的死亡率就要比择期手术的高得多。根据我们的经验，对于所有完整未破裂的动脉瘤患者的手术，不论患者有无症状，均为1.6%。然而，并不是在每个医院都有这么低的手术死亡率。令人费解的是，手术的持续时间仍然不能做到根据患者的心脏病风险的大小而有所调整，就连非腔内治疗也如此。但我们认为很多持续时间很长的手术发生并发症是由于手术本身的性质所引起的，而非手术的持续时间。 药物治疗 近十年来许多研究都可证明了围术期给予患者β受体阻滞剂可以降低患者心血管事件的发生率。Mangano等对200名有冠心病风险并且即将接受非心脏手术的患者进行了研究（其中的40%的患者接受的是血管外科手术）。Mangano等随机地给予上述患者阿替洛尔或者安慰剂，给药时间从手术刚结束直到术后7 天。在这个随机双盲对照实验中，研究者发现两组患者术后短期内的死亡率并无差异，但使用阿替洛尔组的患者术后6月的死亡率远低于安慰剂组（分别为0%和8 %）。这样的优势一直保持到了术后随访的2年的时间。除此之外，人们还通过动态心电图监测发现围术期给予患者β受体阻滞剂可以很大的减少术后心脏缺血的发生。 Poldermans等研究了比索洛尔在接受血管手术的高危患者中的作用。他们将比索洛尔和安慰剂随机地给予来源于多中心的经多巴酚丁胺-超声心动图检查呈阳性结果的患者，给药平均在术前的37天开始。经过30天的随访发现，与安慰剂组相比，比索洛尔很明显地降低了心肌梗塞发生的风险（分别为0%和 17%）和死亡（分别为3.4%和17%）。最终有1351名患者加入了上述的比索洛尔和安慰剂的随机对照实验。Boersma等最后又重新分析这个队列，并提出除了那些在多巴酚丁胺-超声心动图检查中发现有广泛缺血的患者，比索洛尔对患者有很好的保护作用。 上述两个研究证实了一些以往的小型的研究结果，并最终证明了在围术期给患者使用β受体阻滞剂的好处。我们现在提倡常规性地给那些有冠心病危险因素的患者使用β受体阻滞剂，且最好是在入院前就开始使用，并保证患者每分钟心率在50~70次。 接受血管手术的患者在将来发生心血管事件的风险仍然很大。围术期的药物治疗以及侵袭性的手术治疗使得患者的危险因素得到纠正，也可以降低患者长期的死亡率。最近几项大型研究显示了一些药物治疗方案的效果。HOPE试验纳入了9297位患有血管疾病或者糖尿病并同时伴有一项心血管危险因素的患者，试验随机地给上述患者ACEI类药物雷米普利或安慰剂。试验发现使用雷米普利的患者与使用安慰剂的患者相比，死于心血管病因的比例明显较小（分别为6.1%和 8.1%），发生心肌梗塞的比例明显较小（分别为9.9%和12.3%），心血管意外的发生率明显较低（分别为3.2%和4.9%）。研究者们同时也证明了他汀类药物通过降低胆固醇水平也可以降低远期的心血管事件的发生率。在最近完成的“心脏保护研究（Heart Protection Study）”中证实了这一点。研究纳入了20536名有冠心病、周围动脉病或是糖尿病的患者，并随机的给予他们辛伐他汀或安慰剂治疗。研究发现使用辛伐他汀的患者的包括所有原因导致的死亡率远低于对照组（分别为12.9%和14.7%），使用辛伐他汀的患者由于冠心病导致的死亡相对降低了18%，同时他们的第一次心肌梗塞发生率和心血管意外的发生率下降了近25%。抗血小板聚集的药物治疗继而成为血管外科患者治疗中成本-效果比值最高的治疗方法。抗血小板试验协同工作组（Antithrombotic Trialists’ Collaboration Group）经过对所有的抗血小板的随机试验回顾后公布了一份新的结果。此项研究共回顾了135000例患者，抗血小板治疗（多用阿司匹林）总体上可以将各种血管事件的发生率降低25%，可以降低非致命性的心肌梗塞发生率33%，可以降低非致命性的中风发生率25%，可以降低血管手术死亡率约六分之一。具有血小板拮抗作用的噻吩吡啶类衍生的药物氯吡格雷，在有动脉硬化性疾病的患者身上，其降低缺血性中风、心肌梗塞或血管手术后的死亡等的风险的效果稍优于阿司匹林。在上述这组患者身上，氯吡格雷的疗效确实较阿司匹林更好一点，但是它的花费要高得多。目前这种药物正被越来越多地运用于冠状动脉疾病和经皮穿刺冠状动脉介入手术的患者身上。最近公布的ALLHAT的试验显示，噻嗪类利尿药在降低冠心病的发生率和降低患者死亡率的作用上与钙离子拮抗剂、ACEI等的作用相同。在这个有33357人参加的试验中，利尿药的治疗对血压的控制更加理想。 只要没有禁忌症，所有的血管疾病患者都应该长期接受抗血小板、降低胆固醇以及β受体阻滞剂和ACEI等的治疗。噻嗪类利尿药应该选择性地用于控制患者血压。 围术期血压动力学监测 通过肺动脉插管在术中、术后监测患者的血液动力学指标可以给医护人员提供很多重要的信息。当然，医生在其中必须权衡诸如费用、插管的风险、保留插管的风险以及医生自己对得到的指标的理解等很多因素。 目前几乎没有关于对围术期患者按肺动脉插管监测的指标进行处理的对照试验。在几个对于血管外科手术患者的试验发现患者的死亡率没有什么差别。试验显示接受腹股沟以下的动脉重建手术的患者在其接受手术前夜、手术开始前3小时和临床指针要求时进行肺动脉插管并没有什么区别。尽管如此，肺动脉插管可以减少术中血液动力学紊乱的发生。Polanczyk等队4059名大于50岁接受大型择期非心脏手术的患者进行了前瞻性的研究。研究发现，围术期的接受肺动脉插管的患者术后发生严重心血管事件的几率是其它患者的三倍[分别为34（15.4%）和137（3.6%），p<0.001]。最近，Sandham等研究了对接受高风险手术（55%的患者接受的是血管手术）的高危患者（ASA分级III~IV级）进行肺动脉插管的情况。这个多中心随机试验显示，两组患者在围术期和远期的死亡率并没有差别。研究同时显示，两组患者在术后发生心肌梗塞、充血性心力衰竭或者心律失常等的发病率没有差别。接受肺动脉插管的患者发生肺栓塞的几率要高一些。 目前的证据并不支持在围术期给患者常规使用肺动脉插管。但当在术中和术后，患者的液体容量需要仔细监测时，肺动脉插管无疑会带来很多好处。比如严重的主动脉狭窄的患者即属于此类。决定是否给予患者进行肺动脉插管应该个性化地决策，应该充分考虑患者的病情、手术方式和医院的技术力量等。美国麻醉医师学会（ASA）已经制定了在术中给予患者进行肺动脉插管的指针。最近，在术中已经开始使用经食管的超声心动图作为监测心脏功能的辅助工具，可以在十字钳夹主动脉时插入。
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