【2016东北会】徐凯：非心脏外科手术的心血管风险：现状及展望

作者：徐凯(沈阳军区总医院)

　　目前，在所有的外科手术中，围术期发生心脏事件的比例大约为1.4％到3.9％。因此，识别高危患者，并采取预防措施，可以有效地减少心血管并发症，改善患者预后。

一、术前评估

　　1.冠心病

　　不稳定心绞痛及近期心肌梗死会增加外科围术期死亡率。另外，心脏缺血事件与外科手术的时间间隔也会影响围术期不良事件的发生。目前，国外指南推荐在急性冠状动脉综合征（ACS）后至少60天再进行外科手术。

　　2.心衰

　　心功能不全也是外科围术期发生不良事件的重要危险因素。除了收缩性心功能不全外，舒张性心功能不全也和不良事件明显相关。无症状心功能不全与不良事件的关系目前尚不确定，一项单中心回顾性研究显示它可能会增加围术期不良事件。

　　3.瓣膜病

　　严重瓣膜疾病会显著增加围术期事件。中度或重度主动脉瓣狭窄可以使术后30天死亡率翻倍，并使术后心肌梗死的发生率增加3倍。此外，二尖瓣及主动脉瓣返流也可以明显增加围术期死亡率。

　　4.心律失常

　　目前关于心律失常与围术期心脏风险的研究较少。无症状心律失常可能不增加手术风险，但有研究显示近期加重的室性早搏或非持续性室速可以增加围术期心脏风险。

　　5.肺血管疾病

　　肺血管疾病可以增加外科手术围术期风险。目前指南推荐围术期应用肺血管扩张剂，并推荐大型非心脏手术前由肺高压专家对患者进行全面评估。

　　6.手术类型

　　手术类型与围术期心脏风险密切相关。围术期不良心脏事件率低于1％的手术可以定义为低危。通常这样的手术创伤性小，体液丢失少，心脏负荷轻。比如白内障和内镜手术。而开放性或血管手术一般为高危手术，围术期事件率高于1％。

二、风险评估模型

　　很多模型可以用来进行术前心脏风险评估。修订的心脏风险指数模型（The Revised Cardiac Risk Index，RCRI）是目前应用最广的方法。它包括六个预测指标：高危手术、缺血性心脏病病史、心衰病史、脑血管病病史、胰岛素应用病史、术前肌酐大于2mg/dl。

三、术前心脏检查

　　在外科手术之前需要进行哪些检查是由手术的紧迫程度以及患者心脏状况决定的。如果需要立即实施紧急手术，那么患者应该首先接受外科治疗，避免因心脏检查耽误救治。如果患者拟行择期手术，而且被诊断为ACS，则应该首先进行ACS相关的检查，必要时可以接受冠状动脉CTA或造影检查。

　　如果患者没有ACS，且通过RCRI等方法计算出的围术期MACE发生率小于1％，则患者可以不用接受心脏检查而直接进行外科手术。此外，一种简单的方法可以判断患者围术期心脏风险，即运动当量（MET）评估。如果患者MET大于4（可以骑自行车或打网球，或更剧烈的运动），则可以考虑直接进行外科手术。如果患者需要接受高危外科手术，且MET小于4，则应该进行仔细的心脏评估。

　　目前不推荐在接受危险性较高的外科手术前常规进行血运重建。并且，有研究表明，对于稳定性冠心病患者，在接受外科手术前是否进行血运重建对围术期死亡率无影响。目前，指南推荐分别在球囊扩张、裸金属支架植入、药物洗脱支架植入术后14、30和365天再进行外科治疗。近期，很多临床试验提示，如果患者植入的是新一代DES，PCI术后6个月的双联抗血小板（DAPT）是可以接受的。此外，如果继续服用DAPT出血风险高于所预期的获益，也可以考虑短期DAPT治疗。

四、围术期药物治疗

　　1.Beta受体阻滞剂

　　最近一项荟萃分析显示，尽管应用Beta受体阻滞剂可以减少外科手术围术期心梗的发生，但增加了卒中和死亡。并且荟萃分析结果提示，外科术前应用Beta受体阻滞剂的证据不足。然而，指南仍推荐既往曾经服用过此药的患者在外科手术前应继续应用。且指南仍推荐在高危患者中应用此药，但不能在手术当天开始应用此药。推荐使用阿替洛尔或比索洛尔，而不是美托洛尔。以小剂量开始应用，目标心率60-70bpm，收缩压大于100mmHg。

　　2.他汀治疗

　　目前指南对于外科手术前应用他汀是I类推荐。也有指南不推荐在血管外科以外的手术前常规应用他汀。

　　3.ACEI类药物

　　目前ACEI药物在外科手术围术期的作用尚未确定。目前指南认为在围术期应用此药是可以考虑的。

　　4.抗血小板治疗

　　目前指南推荐近期植入过支架的患者继续服用DAPT，除非患者出血风险比血栓风险更高。在高危患者中，外科围术期继续服用阿司匹林是可以考虑的，但不建议在外科手术前常规应用阿司匹林。

　　5.抗凝治疗

　　对于出血低危的外科手术，可以不停用口服抗凝药物。如果术中出血高危，则可以考虑应用低分子肝素进行桥接治疗。

五、结论

　　目前，关于非心脏手术围术期心脏风险这一问题，最关键的问题是循证医学证据的缺乏。因此需要更多的临床试验来填补这些空白。