|
一、总结 吸烟是围手术期一个特别重要的公共卫生问题。计划进行手术的患者面临的住院死亡率和主要死亡率分别增加20%和40%的风险。此外，目前吸烟增加几乎所有特定的外科手术术后并发症。围手术期通过提供行为管理和处方可以显著提高戒烟率为戒烟提供了一个真正的机会。在手术前任何时间都要进行干预，建议手术病人术前使用尼古丁替代品，术前停止吸烟，尽管戒烟的好处依赖于戒烟时间的长短。所有专业人士的护理路径(普通医生、外科医生、麻醉医师、重症监护医生和护理人员都必须向吸烟者宣传这种干预的积极作用，为吸烟者提供专门的管理和个性化的跟踪。在儿童中，手术前的长时间，建议父母停止吸烟或将儿童所处环境中的烟草烟雾清除，是不可缺少的。 二、 患者小结 目前在手术前吸烟既增加住院死亡率，也增加所有的潜在的并发症。因此，相关医生必须确定患者的吸烟状况，建议根据吸烟的风险，给出建议和/或提供管理，并规定尼古丁的代用品和个性化的随访，以停止吸烟对围手术期可能产生的影响。儿童应尽快远离环境中的烟草烟雾。 三、序言: 1准则及其目的 （1）背景: 在法国每年接受麻醉的1100万病人中，近30%(即300万)的吸烟者接受了麻醉。吸烟强烈抑制组织和骨骼的修复。确保伤口及时愈合对外科是至关重要的。吸烟导致的一氧化碳的产生和吸入会影响细胞对氧气的摄入以及细胞获得氧气的能力。 18项荟萃分析、大队列研究和系统综述分析[1-18](Cf补充资料)：与吸烟有关的围手术期并发症)表明当前吸烟增加约20%的住院死亡率和40%的主要术后并发症(深部感染、肺炎，非计划插管，肺栓塞，通气>48小时，卒中，昏迷>24小时，心脏骤停，心肌梗死，输血>5个单位，败血症，败血症休克)。当前吸烟增加几乎所有特定的外科并发症，与吸烟有关的耳鼻喉科手术除外，因为在现有的研究中没有考虑到。 综合分析所有类型手术和范围，以及同一类手术从低级别到高级别，证据的整体质量是高的。 戒烟的理想效果显然超过了不良影响。术前是吸烟者戒烟动机高涨的时期，这是我们对吸烟者进行宣教，提供戒烟支持的有利机会[19]。 （2）基本原理 2005年在法国预防办公室主持下，Tabagisme(OFT;法国烟草控制办公室与Sfar(法国烟草控制协会)，法国外科医师学会(法国外科医师学会)一起举行专家会议制定指导方针， (http:///wp-content/uploads/2015/10/2a_AFAR_Tabagisme-perioperatoire.pdf)推荐医护人员对患者戒烟的持积极态度。然而这些指南在临床实践中并不为人熟知或遵循是主要障碍之一。从业人员对这些准则的应用涉及到所使用的方法和大量的问题。这就是为什么Sfar通过其董事会与SFT(法语法语区Tabacologie)，CNCT(国家反烟委员会)，SOFCOT (法国儿童整形外科学会和创伤学学会CNP de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire通过询问临床更新2005指南基准委员会(评估团)，制定出有限的简单方便有关医护人员使用的指引。 （3）目的 目的是制定正式的指导方针，对围手术期手术病人的戒烟进行管理。 2、文献检索与选择标准 过去十年的相关文献检索刊物在Medline®和引用科克伦®数据库,除了没有问题。 我们倾向于meta分析、系统综述和大型队列研究。 3人口与比较 对于成人，我们研究了吸烟相关的医疗和外科并发症，还研究了戒烟在不同类型手术中的具体管理策略和管理方法。对于儿童，只研究了将儿童环境中的烟草烟雾中清除。 4、结果 对于每个问题，我们按照重要性(从重要到不重要)来定义结果。 评分®方法 评分®使用(推荐等级评估、发展和评价)方法来制订指引。通过对文献的定量分析，这种方法可以用来确定证据的质量，使我们对这个分析有信心，并因此确定建议的强度。 证据的质量分为四类: （1）高:未来的研究很可能不会改变对效果估计的信心。 （2）适度: 未来的研究可能会改变对效果估计的信心，并可能改变对效果本身的估计。 （3）低: 未来的研究非常可能会影响对效果估计的信心，而且非常可能会改变对效果本身的估计。 （4）非常低:对效果的估计非常不确定。 对每个终端的证据质量进行分析，然后对证据的总体水平进行分析，证据的总体水平是根据关键标准的证据质量来确定的。准则的最终形式总是二选一:要么是积极的，要么是消极的；要么是强的，要么是弱的。 强: 应该做还是不应该做(GRADE 1 + 或者1‐) 弱: 可能应该做，也可能不应该做(GRADE 2 +或者 2‐ ) 该指南的力度是由四项关键因素决定的，这四项因素是由专家采用分级网格法投票决定的。 （1）效果估计。 （2）证据的整体水平：证据的整体水平越高，建议就越有可能是强有力的。 （3）理想效果和不理想效果之间的平衡:这种平衡越有利，推荐的力度就越强。 （4）价值和偏好:在不确定或变化较大的情况下，推荐最可能是弱的；理想情况下，这些价值和偏好应该直接从相关人员(病人、医生、决策者)那里获得。 （5）成本:成本或资源的使用越高，建议就越有可能是薄弱的。 四、建议: 1、建议 ⑴术前戒烟的具体管理 问题的措辞 术前提出的不同戒烟策略有何影响? （2）基本原理 强化行为干预(专门咨询、4周随访、尼古丁替代产品处方……)增加10倍(RR: 10.76;95% CI: 4.55 -25.46) 戒烟率。210例患者2个随机对照试验中，术前戒烟与“不干预”相比，总并发症减少60% (RR: 0.42;95% CI: 0.27 - 0.65)，1年戒烟率提高3倍(RR: 2.96;95% CI: 1.57 - 5.55)。短暂的行为干预(建议戒烟但不随访)与不干预相比，增加了30% (RR: 1.30; 95% CI:1.16- 1.46)的手术前戒烟率,总体上没有减少并发症(RR: 0.92;95% CI: 0.72 -1.19)，但一年的戒烟率增加了一倍(RR:2.29;95% CI: 1.14 ~ 4.61)。由于结果[20]的不精确，证据的质量是中等的。 在一个小型随机对照试验[21]中，尼古丁替代产品并没有增加术后疼痛或阿片类药物的消耗。因此，戒烟所带来的好处明显大于坏处。 2建议：术前戒烟的最低有效时间 ⑴我们建议：在所有择期手术前提供行为管理和尼古丁替代物来帮助手术病人戒烟。[1级+]。 问题的措辞 术前戒烟的最低有效时间是多少? （2）基本原理 本分析涉及21篇文献，主要为回顾性观察性研究[22]。由于非吸烟者和吸烟者之间存在评价偏差(未经实验室检测的简单声明)，证据的总体质量是中等的。 与当前吸烟者相比，在手术前8周戒烟可减少近50%的呼吸道并发症(需要治疗的支气管痉挛、需要支气管镜检查或协助的肺不张)通气或通气，肺部感染，胸腔积液，气胸，肺气肿，肺栓塞，急性呼吸窘迫综合征、呼吸功能不全或停止、再插管和通气、气管切开术，需要24小时高浓度吸氧) (RR:0.53;95%置信区间:0.37—-0.76)。 与当前吸烟者相比，在手术前4周戒烟可减少近25% (RR: 0.77;95%置信区间:0.61—-0.96) 的呼吸系统并发症。 与当前吸烟者相比，戒烟少于两星期(RR: 1.04;95%置信区间:0.83—-1.30)，在手术前2 - 4周戒烟并没有减少呼吸系统并发症(相对风险:1.14;95% CI: 0.90-1.45)。 然而，两周内停止吸烟对呼吸系统并发症没有不良影响。 在伤口愈合受损方面，戒烟3-4周后，戒烟的好处明显(RR: 0.69;95%置信区间:0.56—-0.84)。最后，围手术期戒烟,不管什么时机进行干预，增加了最终确定的戒烟率(参看问题n°1)。 因此戒烟的有益影响明显大于不良影响(cf.补充材料:问题2)。 （3）建议 我们建议术前不限时机的戒烟，即使其益处随着戒烟时间的增加而增加[1级+]。 当病人吸烟时，外科医生、麻醉医师和护理人员扮演咨询员的角色 ⑴问题的措辞 对于吸烟的患者，外科医生、麻醉师和护理人员在护理路径中的角色是什么? ⑵基本原理 17本出版物中13 724例(参见补充材料:问题n 3°)病例分析结果显示,与不给患者建议(RR: 1.66;95%置信区间:1.42—-1.94)相比，给予患者简短的建议(面谈不到20分钟,不超过一个随访)增加了6个月内60%的禁烟率。对于同样的目的，强烈的建议(超过20分钟的面谈，加上随访和使用手册)使6个月的戒烟率超过80% (RR: 1.86;95%CI: 1.60-2.15)(11项研究，8515例患者)。密集的和简短的建议之间的直接比较表明，前者更有效(RR:1.37;95% CI: 1.20-1.56)(15项研究，9775例患者)。由于存在较大的偏倚风险和证据的间接性质(围术期无研究)[23]，证据的总体质量是中等的。最近一项针对3336名肺癌筛查患者随访的研究显示，通过专用热线向患者提供帮助和建议是与戒烟有关的独立因素(或:1.40;95% CI:1.21-1.63和OR: 1.46;95%CI: 1.19-1.79)[24]。 建议 我们建议所有参与护理路径的专业人员(外科医生、麻醉师、重症监护医生)告知吸烟者戒烟的积极影响，并为他们提供专门的管理和个性化的随访[1+级]。 4、建议：围手术期被动吸烟对儿童的影响 （1）问题的措辞 围手术期被动吸烟对儿童的影响是什么? （2）基本原理 该分析涉及11 275名儿童的8篇论文，主要是前瞻性观察研究[26-31]。von Ungern-Sternberg等人2007年对近期上呼吸道感染影响的研究未包括在内。由于结果的不均匀性(I2>50%)，证据的总体质量是中等的。 围手术期儿童被动吸烟使全身麻醉(咳嗽、喉痉挛、支气管痉挛和发育不全)不良反应的风险增加了一倍(RR:2.02 (95% CI: 1.82-2.23)。我们没有发现关于父母戒烟和儿童围手术期发病率降低之间所需的时间间隔的研究。 因此，戒烟的可取效果明显大于不可取的效果(补充材料:问题4)。 （3）建议 我们建议家长在手术前尽可能长时间地戒烟或让孩子远离环境中的烟草烟雾[1+级]。 5建议:电子烟和术前吸烟 （1）问题的措辞 电子烟在围手术期的作用和效果如何? （2）基本原理 该分析与3项随机对照试验有关，这些试验对象为1246例非手术背景[33]患者。电子烟的戒烟率增加一倍(RR: 2.29;95% CI: 1.05- 4.96)。由于结果的不精确性和证据的间接性，证据的精确性较低。在一次试验中发现，电子烟与尼古丁替代品的影响差异不大(RR: 1.26;95% CI: 0.68 -2.34)，由于同样的原因不确定(参看补充材料:问题编号5)。 继英国公共卫生组织(PublicHealth England)发布了一份有关电子烟的报告之后，《高级自动香烟》(Haute Autorite de Sante)最近发布了一份报告(http://www./portail/upload/docs/application/pdf/2015-11a_2015_0100_reponse_courrier_dgs_actualisation_rbp_tabac.pdf)研究发现，有关电子烟功效和安全性的文献资料仍不足以推荐其在戒烟计划中使用。 在其2014年5月15日的报告中 (https://www./government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/311887/Ecigarettes_报告。pdf)，英国公共卫生部门声明：“电子烟以及正在研发的各种新一代尼古丁装置，显然有可能降低英国的吸烟率。 我们面临的挑战是如何利用这种潜力，最大化收益，并将风险降至最低。”“被动接触电子烟蒸汽的健康风险因此可能极低。”“研究表明，电子烟作为戒烟和减少危害的辅助手段具有中等的效果，但这种效果的一个重要组成部分取决于行为，而不是尼古丁释放装置的特性。 然而，大多数现有的证据与未知初代设备但几乎可以肯定的低尼古丁有关。最近和未来的设备可能会证明更加有效。 “因此，电子烟在一定程度上增加了戒烟的效果，他们吸引那些不愿使用尼古丁替代品来戒烟的吸烟者，将其减少到使吸烟者远离戒烟服务(SSS)的程度。人口健康的最佳解决方案是在吸烟者中最大限度地使用电子烟，并最大限度地提高使用SSS的人数比例。这将需要对当前的SSS实践进行一些更改”。 因此，电子烟和其他尼古丁装置提供了巨大的潜在健康益处，但要使这些益处最大化，同时最小化对社会的危害和风险，需要适当的监管、仔细的监控和风险管理。”然而，不应错过将这种潜力纳入公共卫生政策的机会，补充现有的全面烟草控制政策。” NHS建议在戒烟计划的框架内使用电子烟： http://www./Livewell/smoking/Pages/e-cigarettes.aspx http://www./smokefree/help-and-advice/e-cigarettes#74wkZypu4vHDkgyW.97 最后，2016年2月26日，高等公共卫生委员会(HCSP)更新了关于电子烟对普通人群的利-风险比的建议 (http://www./Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=541): HCSP的工作表明，电子烟： -可视为协助吸烟者戒烟或减少使用烟草； -可作为打击吸烟的入境口岸； -鉴于烟草的营销和在公共场所的可见性所传递的积极形象，这增加了烟草使用重新正常化的风险。 HCSP建议： -在不作宣传的情况下，通知保健专业人员和吸烟者，电子香烟有助于戒烟，并通过独家使用来减少烟草的风险。第10页共33页 维持法律对销售和宣传的限制，并延伸在公众场所使用的禁令。 HCSP建议： ——加强收集吸烟观察数据的方法，对电子烟进行强有力的流行病学和临床研究，并在人类和社会科学领域开展这些问题的研究； ——明确电子烟和电子烟芯的补充品； ——努力在商标和品牌方面告知消费者并确保他们的安全； ——考虑发明一种“医疗化”电子香烟。 因此，对电子烟的风险效益比的看法从不确定到可能有利。这些不同的观点可能是由于英国[34]不同的“文化”方法。因此，我们决定在两种建议之间进行表决： 第一种认为风险效益比是不确定的，因此电子烟不应该使用： “目前的认识不允许我们推荐在围手术期戒烟中使用电子烟。” 第二种认为风险-收益比在围手术期可能是有利的： “我们建议，对于已经在正在戒烟中使用电子烟和拒绝使用尼古丁替代品的患者，我们不应劝阻他们在择期手术前使用电子烟。 投票结果显示，专家对这两种建议的意见各不相同。补充材料:问题编号。5)。 作为评分®方法指定至少50%的参与者推荐，少于20%的参与者反对, 在这种情况下不能提出任何建议。 6、建议 没有一个 五、参考文献 六、利益冲突 herve Bouaziz、Benoit Chaput、Bertrand Dureuil、beatrice Le maitre、Yves Martinet、Alain Charles Masquelet、sebastien Pierre、Caroline Rivera、Anne Marie Ruppert、Jacques Saboye、Alain Sautet、Jean Jacques Tournier和Nathalie Wirth报道了与这项工作相关的利益冲突。 七、补充材料 八、第一个建议的表决结果： “目前的认识不允许我们推荐在围手术期戒烟中使用电子烟。” 第二项建议的表决结果： “我们建议，对于已经在正在进行的戒烟计划中使用电子烟的患者，以及拒绝使用其他尼古丁替代品的患者，不应劝阻他们在预定手术前使用电子烟。” |
|
|
来自： 昵称35323065 > 《麻醉学类》
