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至少火星人是快乐的，因为他们没有律师。—Edgar Rice Burroughs 如果你为了避开麻醉期间的职业危机而选择去法学院，你可能会发现很有趣：第一学期的第一堂课是侵权行为，第一个侵权行为是殴打，第一个殴打是非知情接触，并且第一次非知情接触案件发生在全身麻醉手术期间。因为，知情同意原则是围手术期医学的大宪章。 自上个世纪之初解决早期殴打诉讼以来，对手术前知情同意的司法分析已经从殴打侵权转向了过失侵权，即未能成功避免的合法错误，被视为可预见的风险。医生有责任充分告知患者手术的益处和风险，否则就违反了这项义务。 鉴于参与人员的不同身份以及风险的各种可预见性，知情同意的内容一直存在争议。在美国，24个州采用“医师标准”，要求知情同意的内容披露合格的执业医生在相同操作下可能存在的风险；23个州采用“患者标准”，根据患者的情况决定是否该风险与患者相关。新墨西哥州和明尼苏达州采用混合标准。北卡罗莱纳州则必须同时满足以上两个标准。所有法院都声明手术之前的知情同意必须是患者和或监护人自愿签署的，能够充分告知风险并且有记录的。鉴于新的科学动态，州立法院、立法机构、联邦机构、专业学校、培训计划、医疗许可委员会、认证委员会、专业协会或风险管理办公室提供了正式的手术前知情同意内容指南。 自从19世纪40年代引入全身麻醉以来，我们的中心教条一直是：在手术和麻醉期间意识和认知的丧失是完全可逆的。 研究表明，非心脏手术前神经心理认知测试正常的60岁以上的老年患者中，手术后有12％的患者记忆力、反应速度、注意力、语言以及解决问题的能力存在缺陷，且在术后3个月内没有恢复到基线水平。 择期手术前具有认知障碍的老年人偏多，这些手术前存在认知功能障碍症状的患者的术后情况似乎更糟。目前对于术后12个月的术后认知功能损伤（持续性POCD）的情况未知，因为还缺少12个月以上的前瞻性研究。局部麻醉后POCD的发生率与全身麻醉后的发生率无差异。 目前还没有同行评审的POCD病例报告。尚未报道双胞胎、家族、共同血统或共同环境暴露的族群中POCD的发病率。由于患者在手术前不会常规进行神经心理测试，因此POCD仅在试验研究时被诊断出来。 即使在研究中发现POCD，神经科医师也没有进一步调查，以排除手术后认知能力下降的其他原因。 此外，也会有不确定比例的老年患者经历“术后认知功能改善”。 在实验设计、命名法、心理测试项目类型、异常结果分类的阈值、不同的对照人群、手术后的可变测试间隔、不同的统计方法以及缺乏一致的研究和结果等方面的差异，阻碍了非心脏手术后POCD风险评估的进一步解决。 手术对正常认知衰老发展速度的影响尚不清楚。术后谵妄，POCD和痴呆之间的关系尚不明确。通过收集动物数据集产生的可验证假设是有价值的，但不能替代以人类认知特征作为研究终点的前瞻性试验。在目前的临床管理中，还无法阐述POCD的发病原因，对其进行预测、诊断、治疗、指导预后或预防POCD，除非放弃外科手术。 总而言之，根据知情同意法，以上事实表明：及时考虑是否应该将POCD的风险向正在考虑择期非心脏手术的60岁以上的患者披露是有必要的。来自美国威斯康辛麦迪逊大学医院麻醉科的Hogan等学者介绍了有关POCD知情同意迫切需要改进更新的内容。文章发表在《Anesthesia Analgesia》2018年2月刊。瑞金医院麻醉科李德媛医生将其编译为中文，发表在《医学参考报·麻醉学频道》第3期，供大家分享。
l 患者是否应该被告知临床风险是一种“研究性的框架”？ 我们应该告知60岁以上需要全身麻醉或局部麻醉（腰麻，硬膜外或神经阻滞）接受手术的患者发生POCD的风险，尽管这些数据还有待进一步研究证实，但即使患者在手术时仅进行轻度镇静，仍然容易出现POCD。 POCD的发生率远远高于手术前给患者带来的其他并发症，包括药物过敏，输血反应，心肌梗塞，中风，意识障碍和遗传性疾病（例如恶性高热）。无论是基于医生还是患者的标准，手术后出现记忆力和解决问题方面的缺陷的几率明显增加3到4倍。 绝大多数患者更愿意将发生率较低但严重程度较高的并发症和发生率高但严重程度较低的并发症相对比讨论。然而POCD既常见又严重，对患者重返工作岗位和日常生活中的重要活动具有深远的不利影响，手术后第一年死亡的可能性增加5倍。毫无疑问，患者应被告知不接受手术的“安全步骤”是他们自己的选择。 每个病人都必须确认手术的益处是否超过了手术后认知能力下降的可预见风险，这是与我们职业的自觉自愿和慈善的核心理念保持一致。 l 谁应该告诉病人POCD的风险？ 告知POCD风险的责任属于负责安全治疗的一方。告知的义务不受该疾病病因学或疾病发现者专业的约束。 我们建议外科医生和护理人员在外科医生的指导监督下（包括高级护士和助理医师）进行告知义务，确保患者知道了POCD的风险，以及手术前的风险。目前，麻醉医生尚未提供有效的预防POCD的安全措施。如果麻醉医生使用替代药物和技术可以预防POCD，那么麻醉医生和相关护理人员也必须参与到知情同意的告知中，但不能排除外科医生的主导作用。 麻醉医生没有接受该方面的培训，不能确定具有认知功能衰退体征和症状的患者的手术风险，也无法签署知情同意和告知术前神经心理测试的必要性。麻醉医师在手术后3个月或更长的时间内不会对病人进行评估，也不具备对POCD以外的多种疾病如中风、癫痫发作、创伤、中毒、感染和与手术无关的神经退行性疾病等多种疾病导致的认知功能障碍进行鉴别诊断的能力。 l 什么时候应该告诉患者有关POCD的风险？ 所谓真正的知情和同意，患者必须在安排手术前就了解POCD的风险。 面临择期手术的患者及其家属应该有足够的时间提问问题并得到解答，反思个人的优先事项和人生价值观，并权衡可接受和不可接受的风险。在从目前没有发生POCD到将来发生POCD的期间，在麻醉术前门诊或者手术等待区域，患者应该熟悉了解术后3个月发生POCD的各种风险。 在这种情况下，麻醉医生应该采取的何种适当的措施呢？预先告知是大家都认同的措施。 l 关于POCD风险，应该告诉患者什么呢？ 我们建议POCD风险的知情同意内容应以“医生与患者换位思考为标准”做指导。如果是您自己要做手术或您家人要做手术，在此之前您想知道什么呢？ 最低程度的告知内容包括： ü POCD的定义 ü 60岁以上认知健康患者非心脏手术后3个月POCD的发病率 ü 对术前存在认知缺陷患者的影响尚不清楚 ü 许多患者的POCD在术后12个月可以恢复 ü 不可更改的POCD的危险因素（如年龄和教育程度） ü 区域麻醉和轻度镇静可能无法避免POCD的发生 ü POCD的原因不明 ü POCD尚且没有特定的治疗方法 ü POCD对加速认知衰老的影响尚未得到解决 ü POCD是一个不断发展的研究热点 ü 建议在手术前后常规进行认知功能的测试 ü 不做手术可能会剥夺患者术后的认知改善，以及消除疼痛和炎症，恢复正常的营养、睡眠和身体活动的机会。 l 应如何告知患者POCD的风险？ 我们建议您根据类似上述内容进行逐一告知。对于想要进一步了解的患者，可以引导患者采用数字多媒体，通过语音或文字进行多媒体查询，该数字多媒体可以识别不同患者的喜好和问题标准，进行交互式和个性化（例如，“您想了解更多？”）的回答，它具备不同程度的识字和语言能力，并提供和记录标准化的告知和提供决策方案。可以利用虚拟现实技术和人工智能等技术，因此手术和麻醉前知情同意的内容和质量应该与科技发展同步。 尽管目前所使用的知情同意很容易囊括新药、设备和技术的临床使用，但它未能发现——几十年来广泛使用的日常药物、设备和技术所伴随着的风险。 POCD是几乎完全是由一个专业，即麻醉专业人员发现的疾病，也几乎完全是由其他专业的医务人员承担的临床医疗（即手术和护理）。 除了麻醉医生、外科医生和护士外，我们还敦促所有在围手术期医疗中相关的专业人士，包括多层次的规则制定和决策者、付款人、患者支持者、原告和辩护律师，以及专家社会成员等等，应该具备并保持对POCD风险的最佳证据的熟悉程度，并保证在手术前获得医疗和法律知情的同意。老年人其他术后认知综合征包括突发谵妄、术后谵妄和术后痴呆。由名词编写专家修改这种与麻醉和手术相关的认知疾病的命名，将会加速这一转变。 美国外科医师学会和美国老年病学会推出的老年患者常规术前认知评估对患者、家属和护理人员来说是改善风险评估的关键。手术前知情同意书的内容近几十年来基本没有改变，但医学知识日新月异。如果不能采取正规方式确保知情同意政策与实践俱进，那么将会给患者及其家属造成伤害。 李徳媛 编译 |
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