王兆宇 舟山肺癌
第一部分，肺内淋巴结。
先看一个大体图：
王兆宇 舟山肺癌
稍放大：
王兆宇 舟山肺癌
左侧是胸膜，不用仔细看。这里讲的是结节的整体形态。较多的肺内周围区淋巴结是贴着胸膜的。扁扁的豆状，三角状，一般不是很圆，但边界清楚。
王兆宇 舟山肺癌
内部结构：
王兆宇 舟山肺癌
可见里面都是实性的淋巴组织，有时可见淋巴滤泡。内部不含空气，所以是软组织密度。周围区淋巴结的大小一般为0.4~0.9cm，因此要依靠薄层扫描，否则容易误以为磨玻璃结节。
王兆宇 舟山肺癌
再放大看看淋巴组织：
王兆宇 舟山肺癌
小圆形淋巴细胞为主，夹杂着一些巨噬细胞，吞噬了灰尘。下图左侧有淋巴结的边缘窦，这是淋巴液流入的地方。
淋巴结的边缘是清晰光滑的。
张捷 中国人民解放军第94医院
王兆宇 舟山肺癌
对，边缘窦，有淋巴液通道。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
黄箭所示就是边缘窦，淋巴液通道里面有许多网状内皮细胞，呈网状。
王兆宇 舟山肺癌
第二个内容，SFT（孤立性纤维性肿瘤）。大多数SFT为良性，边界清楚。
图示边界（左侧有正常肺组织）：
王兆宇 舟山肺癌
肿瘤表面呈规则的弧形。
王兆宇 舟山肺癌
下图示瘤肺边界，很光滑。
王兆宇 舟山肺癌
瘤体内放大图：
王兆宇 舟山肺癌
细胞呈温和的梭形，细胞核不大，纤维性。肿瘤一般为单发，孤立性。所以称之为孤立性纤维性肿瘤。也有少数发展为恶性的，属肉瘤。病灶内血管柔和的流过，时间长了也有一定的管径，增强时可以有细的弯曲血管。肿瘤细胞有一个免疫组化特点：CD34阳性，这是比较特异性的。SFT大多数起自脏层胸膜，这在肿瘤定位时很重要。
张捷 中国人民解放军第94医院
可以解释蛇形血管征吗？
杨梅
和影像的蛇纹征是不是相似？
王兆宇 舟山肺癌
是的。纤维组织有时可以编织状排列，但总是比较柔和，细胞质及基质总是均匀平行状的，被许多病理医生当做诊断依据。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
再感觉一下，细胞形态。
张捷 中国人民解放军第94医院
梭形。
王兆宇 舟山肺癌
是的。
王兆宇 舟山肺癌
第三个内容，LELC，既肺原发淋巴上皮瘤样癌。首先要说明的是，此癌与EBV有关，病毒的长期作用对肺组织也有影响。虽然比鼻咽癌少的多，但在东南亚地区不少见，有一个来自台湾的报道有16例。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
粗看像鳞癌，复层排列细胞，核大，细胞团常呈大巢状。注意周围有许多淋巴细胞浸润。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
黄箭肿瘤细胞，绿箭淋巴细胞。这和鼻咽癌基本一致。肿瘤细胞核多呈泡状，有明显的核仁。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
绿箭所示的泡状核，里面都能见到核仁，这是LELC的特点。再做一下石蜡切片的原位杂交，EBER（EB病毒编码小分子RNA）一般阳性，这样诊断就没问题了。这个肿瘤也经常有坏死，可形成空洞，类似鳞癌的表现，这例是周围型，伴空洞。
乙婴世
王老师，除了病理特点，病人临床表现会有特异性吗？
王兆宇 舟山肺癌
没有什么其他特异性。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
可见坏死，但不如鳞癌那么明显。
王兆宇 舟山肺癌
最后一个内容，肺内转移癌。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
这是一个肺穿刺标本，猛一看以为弄错了，会不会把肝穿刺当成肺标本了。问一下病史，有肝癌手术史，因为发现肺结节而做肺穿刺。这是个肝细胞性肝癌，和肺癌都差得老远吧。
王兆宇 舟山肺癌
再看下一例：
王兆宇 舟山肺癌
肺周围型肿块，直径2.3cm。和肺原发浸润性腺癌有点像吧，但它有点特点。肺腺癌一般坏死少，而这个结节坏死很多。再看CT没有明显的收缩力，像一个乒乓球浮着。询问病史有结肠癌手术史，诊断结肠癌转移。另外还有大肠腺癌的微绒毛。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
这里不容易看，肿瘤腺体腔缘有一层整齐的细绒毛。是个大肠腺癌转移。
王兆宇 舟山肺癌
最后一例：
王兆宇 舟山肺癌
肺肿块内有许多粘液，腺上皮结构不整齐。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
和肺原发粘液腺癌稍有差别，但难以确定。询问病史，七年前有直肠癌手术史。是个直肠腺癌转移。
王兆宇 舟山肺癌
这三幅是肺原发粘液型腺癌，比较一下，感觉干净一点。
王兆宇 舟山肺癌
肺转移性癌通常与原发部位的癌形态接近，而与相近类型肺原发性癌有所区别，有时形态上难以鉴别，可以查一下病史，或者询问相关病史。CT上也会有所区别，多数转移癌没有明显的收缩力，不同转移癌也有各自的特点。病理上，做免疫组化有用，因为不同器官来源肿瘤通常会有相应的不同免疫表型。另外，越是术后转移得迟，越有可能是单发，代表肿瘤恶性度低。例如，有一例卵巢颗粒细胞瘤，十来年会转移，转移到肺只有一个类圆形病灶，达到5cm以上，切下来也只是低度恶性。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
红箭标的地方一般都会有微绒毛，只是这里看不清。显微镜下能感觉到。
提问时间
岳贤文 山东潍坊市第二人民医院
王老师，LELC,细胞呈泡状还是细胞核呈泡状？
王兆宇 舟山肺癌
细胞核呈泡状。
岳贤文 山东潍坊市第二人民医院
LELC这个病估计在北方比较少。南方多见，EB感染有关。鼻咽癌也是。王老师，此幅图中管状结构是毛细淋巴管吗？
王兆宇 舟山肺癌
管状的是血管，下图中用绿箭标明，红色圆圈是淋巴窦。
岳贤文 山东潍坊市第二人民医院
哦，Why?
王兆宇 舟山肺癌
淋巴结里面，淋巴通道是淋巴窦，是大的间隙，水利灌溉网状。
岳贤文 山东潍坊市第二人民医院
哦，这样！！
岳贤文 山东潍坊市第二人民医院
淋巴窦有壁吗。
王兆宇 舟山肺癌
有不太完整的壁。
王兆宇 舟山肺癌
网状内皮系统形成复杂的筛状空隙，如同进入迷宫一样。
王兆宇 舟山肺癌
这样有利于免疫反应。
岳贤文 山东潍坊市第二人民医院
流速慢，慢慢消灭。
王兆宇 舟山肺癌
是的。
岳贤文 山东潍坊市第二人民医院
淋巴滤泡又是怎么回事？
王兆宇 舟山肺癌
是B细胞反应增殖区。
王兆宇 舟山肺癌
T淋巴细胞基本上在滤泡外。
岳贤文 山东潍坊市第二人民医院
这样，细胞免疫及体液免疫分工合作。
岳贤文 山东潍坊市第二人民医院
还有，王老师，我看到肺内淋巴结周围有一圈膨胀不全肺组织，但是还到不了塌陷，是淋巴结膨胀性生长，压迫的吗？还是炎性反应造成的，水肿区。
王兆宇 舟山肺癌
没太关注过，可能局部有小叶间隔阻挡。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
这里应该有小叶间隔阻挡。
岳贤文 山东潍坊市第二人民医院
0.4~0.9cm在次级肺小叶范围内。
岳贤文 山东潍坊市第二人民医院
小叶间隔阻挡可以解释。
王兆宇 舟山肺癌
一边可能是，另一半不是。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
形态接近典型的小叶间隔。
岳贤文 山东潍坊市第二人民医院
是的。
王兆宇 舟山肺癌
淋巴结的长轴大多与胸膜平行。
岳贤文 山东潍坊市第二人民医院
SFT内免疫组化，CD34+，是否说明说明是血管来源。
王兆宇 舟山肺癌
不是，没关系的，CD34+不止是血管，有些白血病也有CD34+。
王兆宇 舟山肺癌
在胃肠间质瘤GIST，70%的病例肿瘤细胞CD34+。在肺里，SFT也算是CD34+的特例，还有一个CD34+的是上皮样血管内皮瘤。正常组织里除了血管内皮，基本都阴性。
整理者 邢志珩
