挑战Sepsis-3：“q 沙发”不靠谱？

今天介绍一篇临床研究，来自13分的 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，这研究是来考验 JAMA 前段时间发布的 SEPSIS 3.0 ，主要针对 qSOFA 这个存在很大争议的 SEPSIS 危险分层工具！What ? 你已经忘记 qSOFA 了么？说实话，小编根本没去记！至于为什么嘛，请往下看……

作者：做柠要厚道

来源：重症山水

如果要复习 SEPSIS 3.0 的兄弟姐们

可以看下面这个 JAMA 官方视频 [ 2分43秒 ]

也可以直接跳过看下面

今天是来撩一撩 q沙发兄的

- Hi, q沙发兄！

- What？

- 你有个 bad NEWS...

- What？！

qSOFA, SIRS, and early warning scores for detecting clinical deterioration in infected patients outside the ICU

比较 qSOFA, SIRS和早期预警评分系统预测ICU外感染患者临床恶化的能力

Churpek et al. 2016  

Sepsis 3.0 使用 qSOFA 代替 SIRS，作为新的危险分层工具。

但是 qSOFA本身却从来没有被验证过其有效性。

此研究就是让 qSOFA 和 SIRS 交交手。

But！

此研究里引入了新玩家 —— MEWS 和 NEWS ！

研究设计

- 本研究纳入30,677例在Chicago大学医院的急诊科和病房中疑诊为感染患者（所有的给予细菌学培养和IV抗生素）。

- 使用电子病案档案回顾性的分析和计算 SIRS，qSOFA和两个危险分层评分(MEWS 和 NEWS)。

- 使用住院病死率和联合总病死率或转入ICU作为两个主要预后终点，来比较这些评分系统预测感染患者临床病情进展的能力。

So， MEWS 和 NEWS 是谁？

MEWS 和 NEWS是危险分层评分系统，已被证明能识别有恶化风险的患者（下表）。两者较类似，而 NEWS 为新提出的评分系统：

（本文主要讨论NEWS，MEWS评分详细则不放出了）

通过ROC曲线，能明确的反应出其各个评分预测感染患者临床恶化的能力。NEWS在所有表现中都是最好的。在预测病死率或转入ICU时， qSOFA和SIRS的表现相似（下图是两个不同的终点）：

下图显示，不同的评分系统中（使用不同的截断值）敏感度与筛查的阳性率的关系，使用的是联合的预后指标（病死率或转入ICU）。qSOFA和SIRS的表现大致相同，主要差别在于SIRS的敏感度更好，而qSOFA的特异度更高。MEWS和NEWS的表现要比以上两者更优。

这些差异对于临床意义重大。打个比方，在同样的特异度水平上，NEWS的敏感度就比qSOFA高了13%的水平。

qSOFA是一个敏感性不佳和延迟的预测恶化的指标

此图探讨的是这些指标为阳性时，患者在住院期间达到预后终点（死亡或转入ICU）的时间和累积概率的关系。qSOFA的敏感度最低，特别是在病情恶化前的12h（<>

这些结果其实在意料之中

此研究发现，与SIRS相比，qSOFA增加了特异度，但是损失了敏感度。二者总体的表现大致相同。这些结论已经被讨论过，不足为奇：

 

NEWS 比 qSOFA 评分要详尽，其整合了许多重要的临床信息：

事实上，如果你仔细看 NEWS 评分，你会发现其本身就包括了qSOFA（下图）的内容。

因为 qSOFA 是 NEWS 的削减版，所以其表现无法超过NEWS也就在情理之中了！

SEPSIS 3.0 的思考

此研究在以下几方面挑战了Sepsis-3定义：

·     qSOFA的敏感度低下

·     qSOFA是个延迟的预测恶化的指标

·     NEWS评分比 qSOFA更好（尽管NEWS评分需要收集数据，但这些数据在床旁也是能很容易就能获得的）

不论在医院流程中或是指南中，Sepsis-3并没有被广泛的接受。改变这些流程需要大量的时间和经费的支持（e.g.重新制定策略，医疗培训和教育）。只有成功的确认此定义的可行性后，才能做出这些重要的改变。qSOFA的失败表明，我们需要更多的证据来考虑接受Sepsis-3定义。

我们要不要跟着我们的 UK 哥们儿走？

在UK，这些哥们儿正是用的 NEWS。他们在这点上比我们要走的远。而他们可能在将来领先我们更多。值得注意的是，NEWS 评分已经被证明其可靠性，且已经大规模的使用。

值得注意的是，NEWS评分其本身不是用在Sepsis上的，其是对所有的重症患者进行整体危险分层的工具。因此，NEWS的升高需要对危及生命的病因进行全面的评估。NEWS这样的危险分层工具可以早期识别sepsis和其他的危重症（心源性休克、肺栓塞、出血、etc）。

总结一下：

- Churpek et al. 2016 是第一个验证 qSOFA 的临床研究。

- qSOFA 和SIRS用于预测预后（死亡或转入ICU）的能力相同。qSOFA的特异度更好，但是是用敏感度作为代价的。

- 在判断患者死亡或是需转入ICU前的12h，qSOFA其敏感度不足40%。

- NEWS评分作为更复杂的床旁危险分层工具（下图），其比qSOFA的表现更好。

- 此研究不支持 Sepsis3.0 定义。需要更多的证据来支持 qSOFA和Sepsis3.0 。UK使用的 NEWS 评分更好。

辣么？不要 qSOFA了嘛！？

当然不是！

还是回到那句话

Give Me More Data!

q沙发兄还是需要接受更多临床研究的检验...

基于 NEWS 评分的 Sepsis 和 重症诊断流程

下面是 NEWS - observation chart (A3 size) （方便打印，UK指南多体贴...）来自上面的RCP网站

里面还有其他的内容