小柴胡汤挟水饮证试析－－－－《伤寒论）学习随笔之四

       仲景在小柴胡汤方后注中说：“小便不利，心下悸，去黄芩，加茯苓”。提示小柴胡汤证有夹水饮证的可能及举例说明了具体的处理方法，那么根据此节可以演化出柴苓汤、柴平汤、柴仁汤以及小柴胡汤合苓桂术甘汤等诸多合方加减的方法，同时也说明了一个问题：小柴胡汤在对于气机的郁结而且化热乃至挟虚的病理态势的处理方面具有优势，而在对于合并有水饮内停方面却是不足的，比如仲景在98条就为我们举例说：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重，本渴而饮水呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。”我们不妨分析一下这节条文：脉浮弱而恶风寒，显然应该是桂枝汤证，然而桂枝汤证只有脉浮弱而不会有脉迟，而且其手足不是发热而却只是温，我们根据“脉迟为寒，为在脏”与“太阴伤寒，手足自温”来推断，这个情况应该是属于太阳中风证的同时而兼有太阴虚寒－－－所谓的太阴虚寒其实就是说这种患平素的胃肠功能是较为低下的，或也可说是这种胃肠功能平素较为低下的人又同时罹患了外感疾病比如太阳中风证，那么此时正确的治疗方法应该是以桂枝汤加干姜或者桂枝汤合方理中汤以及用理中汤加桂枝即桂枝人参汤等方来进行治疗的，但是医者却极其错误的应用了泻下的方法来予以处理，而且是反复的使用这种泻下的方法，因为其治疗方法是严重的违背了正常的处理方法的，所以仲景在此叫做“反”，那么这种情况之下又一而再再而三的错误泻下后当然就会造成胃肠功能的愈加低下，如此中气大伤，水谷水湿无法进行正常排空、消化和吸收，于是潴留停蓄而造成障碍，从而就会出现胁下的满痛－－注意这里的胁下的满痛如果我们从表面看来很类似于柴胡证的胸胁苦满，但是其内部的发生机理却与柴胡汤证大相径庭，因为如前所述柴胡汤对于痰湿水饮的治疗是不足的，仲景之所以要在此提出这个问题其实仍然是要提示我们必须要做好这个方证鉴别的问题，而且这个方证的鉴别在很多时候是不能够只是从表面上来草率的做出判断，而是须要具体情况具体分析的！而且此时还由于中焦机能的低下导致了泌尿系统排泄水液的功能同时亦受到障碍而出现了小便的不利，于是就发生了“面目及身黄”，到了这个时候就已经充分的说明了这种由于错误治疗导致水湿停蓄的情况用小柴胡汤是不能解决的，虽然其同样具备有类似于柴胡汤的表面症状，如果医者只是根据其“胁下满痛”的症状表现而认为是胸胁苦满的柴胡证而给予小柴胡汤来进行治疗的话，不但于事无补没有疗效，而且还会造成“后必下重”的不良后果，因为脾胃阳气受伤，脏气虚寒，而柴胡汤中的黄芩甚至包括柴胡等药物性质均是偏寒，显然于此时的病理态势是极不相宜甚至是相反的，所以服后因为导致中气更加不足以及再加上水湿的问题，从而就出现了“下重”的临床表现；仲景紧接着说“本渴，饮水而呕者”，这个其实是为了说明之所以用柴胡汤不但不能取效而且导致下重的原因是因为内有饮湿而所举之例，因为《金匮》中在小半夏汤证条就有这样的文字即本渴，饮水而呕者此属饮家的判断，即口渴的患者在饮水之后又会引起呕吐的情况乃是属于其胃部有水饮潴留而造成的，这种情况是不能使用柴胡汤来治疗的，而且仲景在后又加重语气说非但如此，而且还会出现“食欲者哕”的表现－－－注意，仲景在这里点出此点，同样是再次的为我们指出了要与柴胡证的鉴别，因为我们知道柴胡汤证是同样的会出现呕、哕等胃气上逆的症状的，那么既然如此，柴胡汤是统统不能适用的，所以仲景用很肯定的语气说：“柴胡不中与也”。

           王晓军       整理于山东半岛

             2016年5月返里在即