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欢迎批评指正，让我们做得更好 1、部分肩袖修补术 1.1 现状 当前关于肩袖部分撕裂分型相关的文献似乎很难得出有说服力的结论。较为全面的ISAKOS肩袖疾病分型系统将有助于科学研究和临床实践。 目前支持各种部分肩袖修补技术的文献权重是非常低的，绝大多数研究结论要么是观察性的，要么样本量不够大。 尚没有结论性数据明确支持以下建议，但是，以下建议具有非常重要的实践意义。
肩关节内在紊乱包括关节盂唇或者肱二头肌肌腱疾患，往往不会独立发病，需要在手术中进一步明确。 一些次要因素，如SLAP损伤、后关节囊过紧或者前关节囊过松等，在肩袖部分损伤的病理过程中起着一定作用。 滑囊侧的部分肩袖撕裂通常与肩峰骨刺形成相关，是导致肩部进行性病理性剧变的关键。 2 、肩袖全层撕裂 2.1 开放手术与关节镜下修补术的对比 在一个详细的荟萃分析中，关节镜下肩袖修补术可以提供更好的手术视野并且可以让我们明确肩袖撕裂这种疾病及其相关病变，包括肱二头肌和盂唇病变；关节软骨、关节囊和韧带的变化等。此外，与开放手术相比，关节镜下肩袖修补术中可以更好地明确关节炎病理变化。因此，相比于开放手术，关节镜下肩袖修补术就有显著的临床优势。 评估开放手术和关节镜手术优劣的对比研究在研究数量和研究方法上都存在局限性，在选择最佳治疗方案上仅仅提供有限的参考。此外，在绝大多数研究得出结论的时候，关节镜技术已经发展到一个新的高度，从而使得这些研究结论都显得过时。关节镜具有以下优点：手术视野可以看见整个关节，包括肩袖，降低肩关节活动度的丢失，保护三角肌，降低感染率和缩短住院时间。而且，相对于开放手术，关节镜下手术具有更好的远期关节功能效果，伴随这种良好的效果是以更长的手术时间，更昂贵的手术设备及更高的手术花费为代价的。相比更少使用麻醉性镇痛药物、更早出院、更早功能锻炼及更早回归工作，这些花费不值一提。 总之，在小的肩袖撕裂中关节镜下修补术要优于开放手术，然而对于大的肩袖损伤，两种手术方法无明显差异。 当单排和双排修补手术使用相同数量的铆钉进行两种技术的对比研究结果是令人疑惑的。 最近一项系统性回顾报告显示双排锚钉修复技术可以提供更高的初始固定强度和更广的肌腱止点覆盖，改善了接触应力，减少了间隙形成以及耐受更高的负荷。尽管如此，这些生物力学优势并不能转化成更好的临床结果。双排钉技术似乎尤为适用于较大的肩袖撕裂（2.5—3.5cm）。最近一项研究结果显示内排锚钉处肩袖再撕裂非常难处理，这种撕裂在双排钉修复术后比较常见。因此，双排钉修复技术应用于挛缩的肩袖肌腱时，手术医师们应当格外注意这个问题。在应用双排固定技术时，应避免过度纠正和增加修复张力，如图1。
鉴于双排修复技术要增加手术时间及手术费用，同时对术者来说也是一个技术挑战，因此我们建议应该挑选的合适病人应用该项技术。 2.3未解决的问题 肩袖修补术后真实的愈合率是多少？ 我们能够预测肩袖撕裂进程并制定一个临床手术决策指南么？ 单排和双排修复技术的不同适应证？ 铆钉的数量是肌腱在骨固定处愈合的负面影响因素么？ 高张力缝合桥式修补技术会勒紧肌腱，从而减少肌腱血供，导致 2型（肌肉——肌腱交界型）并发症的发生率增加么？ 3 肱二头肌肌腱 3.1现状 复杂的肱二头肌-滑车解剖结构在肱二头肌稳定性中起着重要作用，可能是形成痛肩的原因之一。由于其复杂的特质，对于孤立性肩袖撕裂的病人，肱二头肌滑车结构不建议重建。 长期废用的肱二头肌长头可以激发疼痛，根据病人的需求及美观需要行肌腱切除术或者肌腱固定术。相对于肌腱切除术，肱二头肌肌腱固定术改善外观，增加了肘部屈曲及旋转力。用带线缝合锚钉或者界面螺钉将肱二头肌肌腱固定在肱骨近端。两种固定都有良好的结果，两者无显著差异，如图（2）。
肱二头肌近端肌腱固定术常伴随术后开槽处的疼痛，因其将退变的肌腱留在了固定点下方。在退变肌腱的远端行肌腱固定术可能有助于降低术后疼痛发生。术前触摸胸大肌肌腱下方肱二头肌长头腱沟(Mazzocca 征)有助于评估胸大肌肌腱下方固定位置的可行性及有效性。鉴于无创成像技术(MRI)不能确定肌腱固定位置，该方法是十分有用的。 关节镜视野下看到的关节腔内肱二头肌长头腱部分不足以作为手术决策的依据，因为整个肱二头肌长头腱不能被充分评估。因此，在MRI上寻找水肿信号，并且通过Mazzocca征及触摸肌腱诱发疼痛进行评估十分重要。 肱二头肌肌腱固定术固定位置在胸大肌肌腱上方时，可以选择关节镜下手术。如果固定位置在胸大肌肌腱下方时，则选择行开放手术。 若肱二头肌长头腱撕裂、肱二头肌肌腱滑车损伤或者肱二头肌长头腱半脱位，那么与之伴发的肩胛下肌腱撕裂也应修复。而且，喙突撞击应排除，如果存在，肩胛下肌修补的同时应行喙突减压术。 肩胛下肌修补术后需要不同的康复程序，不同于常规的冈上肌和冈下肌修补术。 3.2未解决的问题 在肩袖修补手术中，进行肱二头肌长头腱固定术的时机及固定位置？ 编译：葛挺 校对：贾学文 葛挺，硕士研究生。 毕业于华中科技大学同济医学院 宁波市第一医院骨科中心，担骨科教学秘书。 |
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