一例因“热”导致的溶血

张时民  北京协和医院检验科

其实这不应属于一个来自患者问题的病例，而是一个来自实验前标本处理不当导致的溶血问题。特此写出来给大家以警示，以后处理标本不要这样做。

某日上午收到一个住院病人标本，感觉试管壁上有些挂壁的细小颗粒，怀疑病人血液标本有冷凝集现象。查看该患者既往检验结果，也见到备注有冷凝集现象，病人为呼吸科患者，临床诊断为肺炎。于是首先将标本置37°C水浴箱孵育，30min钟后取出，发现冷凝集现象消失了，于是立即用急诊模式测定该标本。首先用Advia2120血细胞分析仪测定，结果出来了，依然令人困惑，血小板超高，白细胞散点图（Perox和Baso）和血小板散点图完全不正常，报警信息多多，无从下手分析。请看图1.

（说明：以下各图均可点开放大查看）

图1：?Advia 2120测定结果和散点图，报警信息。

再改用XE-5000血细胞分析仪测定，结果依然很乱。DIFF图与WBC/BASO毫无规律可看，RBC和PLT直方图也非常奇怪，报警信息也是一大堆，血小板数量依然超高。见图2.

图2：XE5000血细胞分析仪测定结果

无从下手分析该样本的问题，只有推张血涂片看看，到达血液中有什么干扰物质出现了。于是推片染色，显微镜下先用低倍镜扫描一下，图3。

图3：低倍镜扫描血片

不看不知道，一看吓一跳。首先是血小板大量的聚集（蓝色团块样），其次红细胞分布散在，而且似有粘连，还有许多小的碎片样成分。白细胞基本单独呈现，没有聚集。于是必须在油镜下细细查看原因。见图4，图5，图6，图7.

图4：油镜视野1

油镜下见到血小板明显聚集，红细胞中心淡染区消失，有粘连，边缘不整，破碎现象明显。

图5：油镜视野2

红细胞分布明显不均，红细胞边缘不整，红细胞碎片或含血红蛋白成分形成的影子细胞非常明显。

图6：油镜视野3

除血小板聚集，红细胞异常改变外，白细胞体积缩小，胞膜缺失，细胞核分叶不清，胞浆量减少也很常见。如图6。还有许多白细胞只剩裸核状，如图7。

整个血涂片背景显得非常脏，不是常规人工推片染片，更不是自动化仪器推片染片可以见到的现象。

图7：油镜视野4

这种血片上的表现有可能是陈旧血标本（查看采血时间，非陈旧血标本），也可能是严重的溶血标本，于是将标本离心处理（3000转，5min），于是我们看到如下的血液样本外观，见图8。

图8：标本外观

离心后的标本，红细胞沉淀在底层，但是上层的血浆层也依然是暗红色，不透明状，几乎与血细胞部分相同的颜色。这样来看，问题似乎解决了，就是严重的溶血标本，应该做退回处理。但是我们想知道为什么，为什么前几天没有任何溶血现象，难道今天病人急转直下出现危险了？应该联系临床，或者报告危机现象（危机值里面没有这样一条）。

于是打电话联系抽血的病房，告诉医生该患者严重溶血。结果医生告诉我们一个令我们都惊讶的事情，他们说因为前两次看到标本有冷凝集现象的说明，因此这次抽血后立即将标本抽血后，立即放在一个装有热水的保温杯里送检，希望标本不要再冷凝，可以尽快出检测结果。我们问了问水的温度，他们说没有测，但是比较热。

现象大家都明白了吧，抽血后放置在一个装有热水的保温杯里（我相信温度一定不低，看看图8，试管标签下端的条形码颜色都减淡了），红细胞岂有不容不破坏之道理，血小板鄢有不受热凝集问题，白细胞膜那能那么坚实不破坏。所有问题都来自过热的水浴，这是一例因“热”导致的溶血，从而出现各种血细胞成分出现破坏，导致血细胞分析仪结果完全无法理解，就是这个原因。他是体外因素，实验前因素导致的一种极端现象。而一般发热的病人，红细胞在体内是不会出现溶血的，42°C高热也不会溶血。

我们告诉病房医生护士，遇到有冷凝集现象的病人，采血时可以将标本放置在温水中，以37°C最佳，允许范围可以有±2°C，如果没有温度计，用手指试试，温敢比手指温度略高即可，千万不能过热过烫。或者抽血后及时送到检验科，由检验科的老师及时按程序处理就可以。

此情况也是第一次遇到，也希望今后不再发生，这个溶血的标本肯定按不合格样本进行退回处理，同时告知采血的医生护士，相关要求，这也算是一个培训。讲这个故事给大家也是要大家遇到此类问题，多做分析，及时与临床采血人员联系，遇到特殊病例，特殊采血要求一定告知临床，加强培训与学习。

（写于2016-11-14，北京）

来源：协和检验_张时民新浪微博