|
肌肉骨关节超声检查规范（草案） 美国超声医学会（AIUM） 美国放射学会（ACR）制订 编译 傅先水 刘吉斌 王金锐 （AIUM和ACR和欧洲放射学会各自推出自己的肌肉骨关节检查规范，总体内容大致相似。今日推荐由傅先水等教授编译的AIUM和ACR制定的《肌肉骨关节超声检查规范》，有志开展肌肉骨关节超声检查的医生可以收藏。） 编译者按：由美国超声医学会（AIUM）和美国放射学会（ACR）联合制订的肌肉骨骼超声检查指针（guidelines for the performance ofthe musculoskeletal ultrasound examination）是一个推荐性的而非强制性的行业规范，不作为法律效力（如在出现医疗纠纷时），该指针共分：绪言；一 介绍 ；二 从业者的资质和责任 ； 三 超声检查的监管和解释；四 仪器要求；五 影像诊断规范（imaging protocols）, 这里摘译的是第五部分。 1 腕部和手部 适应证： 软组织损伤；肌腱病变（肌腱炎，腱鞘炎，肌腱撕裂）；关节炎；软组织包块/肿胀（包括腱鞘囊肿）；神经卡压（nerve entrapment）；关节积液；骨骼损伤。 根据临床表现对上述内容进行选择。 检查技术： 患者坐位，手置于自己前方的检查床上，或放在自己大腿上，下放垫一枕头。手掌面检查，掌面向上，轻度伸腕；手背面检查时，掌面向下并轻度弯曲。 检查内容： 手掌面 腕管结构：屈肌支持带（腕横韧带），指深、浅屈肌腱，拇长屈肌腱，手指分别在伸、屈位时动态观察上述肌腱的活动，正中神经位于屈肌支持带后方，上述肌腱前方。动态观察可发现正中神经随肌腱活动，但活动度小于后者。观察正中神经的远段逐渐变细并在手部分支。 掌长肌腱：位于屈肌支持带前方；外侧：有桡侧腕长屈肌肌腱；内侧：尺神经的分支及尺侧腕屈肌腱。 根据临床需要，可追踪观察上述肌腱的附着部位。 内侧面 观察三角纤维软骨（TFC，triangularfibrocartilage），将探头放置于尺骨茎突处，沿着其远端分别观察TFC的长轴和短轴。尺侧腕屈肌腱：在旋前和旋后位动态观察有无不全脱位。 手背面 该部位结构非常表浅，探头应选用高频率。伸肌腱支持带将腕部背面分为六个腔室，内容纳9条肌腱，这些肌腱分别在静态和动态下检查，动态观察是指伸、屈手指的动作下完成。重点观察肌腱的附着部位。在舟骨的李斯特结节远端观察舟月韧带。腕骨间韧带不作为常规检查内容。关节滑膜增生在掌面和背面都可观察到。该部位还可观察骨皮质表面和软骨。
2 肘 部 适应证： 软组织损伤；肌腱病变（肌腱炎，腱鞘炎，肌腱撕裂）；韧带病变；关节炎；游离体；软组织包块/肿胀（包括腱鞘囊肿）；神经卡压（nerve entrapment）；关节积液；骨骼损伤。 根据临床表现对上述内容进行选择。 检查技术： 患者坐位，上肢伸开置于自己前方的检查床上手旋后（掌面向上），将肘部分4个区域，分别为前面、内侧、外侧和后面。根据临床表现选择要检查的上述区域。 检查内容： 肘前面 该处可观察关节腔积液、游离体和滑膜增生。关节软骨和骨皮质。在前臂旋前和旋后位动态检查桡骨颈凹陷处。同样方式动态检查二头肌腱及其附着部位（桡骨粗隆）。肘前部检查内容还包括正中神经、桡神经和肱肌。 肘外侧 上肢伸开，双侧手掌合龙，该体位可用来检查外上髁、伸肌总腱附着部、饶侧腕长伸肌。探头在后外侧检查桡侧副韧带。 肘内侧 手旋后（掌面向前），观察内上髁、屈肌总腱附着部、尺侧副韧带。检查尺侧副韧带的完整性可在手外翻使韧带处于紧张状态时进行。 肘后侧 手掌向下平撑在检查床上，屈肘部90度，该区域可观察肘后关节腔，三头肌腱（止于尺骨鹰嘴），鹰嘴滑囊，尺神经（位于鹰嘴与肱骨内上髁之间）。做屈、伸肘动作时可动态检查尺神经脱位。
3 髋 部 适应证： 软组织损伤；肌腱病变；韧带病变；关节炎；软组织包块/肿胀（包括腱鞘囊肿）；神经卡压（nerve entrapment）；关节积液；骨骼损伤。 根据临床表现对上述内容进行选择。 检查技术： 根据患者体型，可选用较低频率的探头，以增加穿透性。患者取仰卧位，将髋部分4个区域，即，前、后、内、外，根据需要选择检查的区。 检查内容： 前面 探头与股骨颈长轴平行，该斜纵切面可观察股骨头和股骨颈，并在此处探查关节积液。髋前区还可检查髋臼唇、髂腰肌肌腱和该处滑囊、缝匠肌、股直肌及其股部血管。 当疑有“髋关节弹响”（snappinghip）时，应按照患者所主诉的发生弹响的动作，动态检查。该病与髂腰肌肌腱异常有关，应检查髂腰肌肌腱行经耻骨上支前外侧处 外侧 侧卧位，患侧股骨大转子和滑囊。臀大、中、小肌肉，及肌腱。 内侧 髋关节外旋，屈膝45度，检查髂腰肌肌腱远端（附着于股骨小转子）。 纵斜切面观察大收肌。耻骨及耻骨联合；腹直肌附着处。 后侧 俯卧位，伸下肢，分别长短轴显示臀肌、腘绳肌和坐骨神经。 观察臀肌腱止点处：臀大肌止于转子间线，臀中、小肌止于大转子。 坐骨神经起于坐骨大孔处，位于臀大肌深面，行走于坐骨结节与大转子之间，可追踪坐骨神经的远侧段。 髋关节置换术后超声应用： 包括观察关节积液、滑囊病变、及在超声引导下抽吸等。
4 膝 部 适应证： 软组织损伤；肌腱病变；副韧带损伤；关节炎；软组织包块/肿胀；神经卡压（nerveentrapment）；关节积液；游离体；骨骼损伤。 根据临床表现对上述内容进行选择。 技术及检查内容： 分以下4个区域，检查时根据具体临床需要进行取舍。 膝前区 仰卧位，屈膝30度。该区内容有：股四头肌腱；髌腱；髌支持带、髌骨及股骨远侧端的皮质（做屈膝动作90-30度范围内动态检查）。 滑囊：髌上囊、髌前滑囊、髌下深囊和浅囊。 前交叉韧带（ACL）：最大屈膝位，探头沿ACL长轴走行角度，可观察到ACL的一部分，即其远端附着于胫骨前内侧关节面平台处。在目前的条件下，超声不作为ACL诊断的可靠性手段，ACL病变诊断应该由MRI完成。 膝内侧区 仰卧位，轻度屈膝和髋关节，髋关节轻度外旋，或取侧卧位检查。内容有： 内侧关节腔；内侧副韧带；鹅足肌腱及其滑囊；髌内侧支持带；内侧半月板前角和体部（做膝外翻紧张状态下检查）。 超声不作为内侧半月板病变的可靠性检查手段，如超声和临床怀疑该病变，应做MRI。 膝外侧区 仰卧位，膝轻度内旋，或采用侧卧位。从后向前依次有腘肌腱、股二头肌腱、外侧副韧带、髂胫束、滑囊等。外侧板月板。超声不作为外侧半月板病变的可靠性检查手段，如超声和临床怀疑该病变，应做MRI。 膝后区 俯卧位，下肢伸开，该区域包括腘窝，半膜肌，腓肠肌内、外侧头的肌肉和肌腱，滑囊。对腘窝囊肿的确诊，应在横切面显示腓肠肌内侧头和半膜肌肌腱，囊肿在二者之间，呈逗号形延伸，与关节腔相通。 该区还有后交叉韧带，斜纵切面显示。 双侧半月板的后角。
5 踝和足部 适应证： 软组织损伤；肌腱和韧带损伤；关节炎；软组织包块/肿胀；神经卡压（nerveentrapment）；关节积液；关节内游离体；骨骼损伤； Morton's神经瘤，足底筋膜炎， 根据临床表现对上述内容进行选择。 技术及检查内容： 踝部分4个区域，前、后、内、外，检查时根据具体需要进行取舍。足部检查以临床表现决定检查内容，如：关节-滑膜炎，足底-筋膜炎，足部包块- Morton's神经瘤或腱鞘囊肿。 踝前区 仰卧位，屈膝，足底平放于检查床。 踝前区肌腱应分别观察长轴和短轴，从近侧端肌肉和肌腱连接处追踪至肌腱远端止点（附着点）处。从内向外，依次为胫骨前肌腱、踇长伸肌腱和趾长伸肌腱。 关节前陷凹处探查关节积液。 关节囊前壁附着于胫骨前缘和距骨颈部，呈线状强回声。 胫腓前韧带：外踝上内侧，在远端胫骨和腓骨之间 。外踝骨检查可采用斜的横断面。 踝内侧区 仰卧位，屈膝，足底平放于检查床。 该区肌腱，从前向后，依次为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱和拇长屈肌腱。应分别观察长轴和短轴，从近侧端肌肉和肌腱连接处追踪至肌腱远端止点（附着点）处。检查过程中应始终注意调整探头角度，使声束于观察目标垂直以避免各向异性伪像。 胫神经检查：平内踝水平，位于前侧的趾长屈肌腱和后方的拇长屈肌腱之间。找到神经后从近侧至远端追踪其走向。 三角韧带，观察其长轴走向，从内踝分别至足舟骨、距骨和跟骨。 踝外侧区 仰卧位，屈膝，足底朝向检查床，轻度倒置位。 平外踝水平横断面看到腓骨长肌腱和腓骨短肌腱，再分别观察其长短轴，从近侧端肌肉和肌腱连接处（外踝上方）追踪至肌腱远端止点处。腓骨长肌腱在骰骨沟转向内侧，止于第一跖骨和内侧楔骨。腓骨短肌腱止于第五跖骨。止点处可采用俯卧位观察足底。 踝外侧区的韧带检查，探头置于外踝尖处，前、后斜水平位（horizontal obique）分别显示距腓前和距腓后韧带；后斜垂直位（Posterior vertical oblique）显示跟腓韧带。 踝后区 俯卧位，足置于检查床尾。 跟腱应分别长短轴观察，从起始端肌肉（三头肌）-肌腱附着部至止于跟骨后内缘处。做背屈和伸动作，动态观察其有无部分撕裂。 跖肌腱位于跟腱内侧，止于跟骨内后缘。部分人缺如，为正常变异。 跟骨后囊：跟腱与跟骨上缘之间。 足底筋膜: 起于跟骨结节内缘，发出分支融进入软组织。 趾间 可观察滑囊：位于背侧面。 神经瘤：注意识别神经，与滑囊进行鉴别。 6 肩部 肱二头肌腱 前臂旋后位（掌面向上），放于大腿上，上肢轻度外旋。 横断面，从肩峰下开始，至肌肉肌腱连接处，然后改为纵切观察长轴。观察肌腱位置，是否位于二头肌沟内，判断脱位、不全脱位和撕裂。 肩胛下肌 上肢外旋，分别观察长短轴。做内旋和外旋动作时动态检查。 冈上肌腱和冈下肌腱 上肢后伸，手掌置于iliacwing 上缘，屈肘指向中线。 冈上肌腱和冈下肌腱的长轴，探头倾斜45度，介于冠状切面和纵切面之间，显示肱骨头、颈和大结节，显示长轴后，探头旋转90度再观察短轴。 冈下肌腱和小圆肌腱的后面观 患者前臂放松，放在大腿上，手旋后位，探头置于盂肱关节处，肩胛冈下，可显示二肌腱后缘，显示冈下肌腱时探头稍向下倾斜。 在此位置还可用来观察关节腔内的少量积液，在前臂作内旋、外旋时动态观察冈上肌肉、肌腱和关节积液。 在检查肩袖时，应双侧对比。探头加压。 其它：滑囊增厚，积液，游离体，肌肉和肌腱钙化，骨骼异常，韧带等。 必要时，可检查肩锁关节，冈上切迹和冈盂切迹。 |
|
|
