在临床上,尤其是急诊,患者常常无法准确的说出自己的感觉,特别是“眩晕”,有些患者没有明确的旋转感导致主诉千变万化。因此过分强调症状会导致误诊的概率增加。本文利用另外2个特征,即发病时间(Timing)和诱发因素(Triggers),将“头晕”分为6种类型(表2),并重点讨论t-EVS,s-EVS,t-AVS,s-AVS这4种前庭综合征。 表2 基于发病时间和诱发因素的前庭综合征
t-EVS(triggered-Episodic Vestibular Syndrome)指诱发的发作性前庭综合征; s-EVS(spontaneous-Episodic Vestibular Syndrome)指自发的发作性前庭综合征; t-AVS(traumatic/toxic-Acute Vestibular Syndrome)指外伤或中毒导致(即有暴露史)的急性前庭综合征; s-AVS(spontaneous-Acute Vestibular Syndrome)指自发的急性前庭综合征; 注:此处的“前庭”指前庭样症状(头晕,眩晕,不平衡感,头重脚轻等),而不是只是前庭系统病变。 (图1:头晕和眩晕的Triage-TiTrATE-Test诊断方法)
针对每种类型的“头晕”,要进一步鉴别诊断就需要相应的体格检查进行辅助。对于t-EVS和s-AVS,体格检查很重要,其中眼震的检查很有意义。而对于s-EVS和t-AVS,病史则更重要。下表是对于单纯表现为“头晕”患者的针对性体格检查及常见病因的整理(表3),但注意该表中只有3个综合征,而没有t-AVS,因为t-AVS主要通过病史来诊断病因,而以下3种“头晕”的体格检查则有一定提示意义。 表3 孤立性头晕或眩晕患者的查体、常见良性病因及特征
在体格检查中,眼震在眩晕的诊治里有着较重要的地位,特别是t-EVS和s-AVS都有着各自特征性的眼震(表4)。在t-EVS中,最常的原因是BPPV,BPPV相关的眼震常会延迟几秒出现,快速达到高峰,然后渐渐变弱,需注意在水平半规管BPPV中,眼震可能是双相的,即使头位不动眼震也会出现自发的转向。而CPPV相关的眼震可在头部下垂后延迟出现或立即出现,可渐渐变弱或一直保持,有可能转向或一直不变。对于s-AVS,凝视诱发试验比体位诱发试验更有用,其中对于周围性病灶,眼震在快相更剧烈,并且常为单向。而对于中枢性病灶,同样的眼震也会出现,不过在很多时候(大于1/3),当患者向慢相侧凝视时会出现反向眼震,表现为双向眼震,另外凝视诱发的垂直型眼震也提示中枢源性s-AVS。 表4 周围性和中枢性前庭疾病的眼震特点
加粗和有下划线:提示中枢性病因 斜体和有波浪下划线:提示周围性病因 BPPV:良性阵发性位置性眩晕 CPPV:中枢阵发性位置性眩晕
(1)诱发的发作性前庭综合征(t-EVS) 最常见的诱发因素是头部运动或者体位改变(起身时,点头或在床上翻滚等),其他少见的诱发因素有噪音或Valsalva动作。每次发作大概持续几秒到几分钟。因为发作可能反复出现或发作间期患者仍有呕吐等不适,患者说的发作持续时间有时会比实际长。问病史时需要考虑到这点。 这里需要指出在询问病史时有两个概念需要区分,即诱发因素和加重因素。头部运动常常可以加重头晕等前庭症状,但不一定会诱发前庭症状。 对于有t-EVS的患者,体格检查的重点在于使症状再现(比如起身时血压下降,Dix-Hallpike动作时眼球震颤)。需要注意,有时体位性低血压并不一定是引起患者前庭症状的原因,特别是在服用降压药的老年人中。相反的,如果患者不存在体位性低血压,前庭症状仍有可能由于体位改变时大脑的低灌注相关(存在颈内动脉或椎动脉狭窄)。 t-EVS的疾病原型是BPPV和体位性低血压。其他需排除的危险病因有CPPV(中枢阵发性位置性眩晕,可由后颅窝肿物引起),引起体位性低血压的严重病因(如内出血)。这些病因通过相应的体格检查和病史询问都能鉴别出。体位性低血压只在站起时出现症状,而BPPV除了站起时,躺在床上或在床上翻滚也可引起不适。BPPV和CPPV可以通过眼震的表现区分开。 (2)自发的发作性前庭综合征(s-EVS) 每次发作的持续时间变化较大,从几秒到几天都可,但大多数持续几分钟到数小时。频率也变化较大,从一天多次到几个月一次。患者在询问病史时常没有症状,且不能通过床边检查使症状再现,因此对于该种前庭综合征,病史询问显得异常重要。大部分情况下s-EVS并没有明显的诱因,表现也通常不典型,这也给这类综合征的诊断带来一定困难。 s-EVS的疾病原型有前庭性偏头痛,血管迷走性晕厥和惊恐发作。尽管梅尼埃病常被认为是s-EVS的常见病因,但实际上它的发病率并不高(0.1%)。需要排除的危险病因有椎基底TIA、蛛网膜下腔出血、心律失常、不稳定心绞痛、肺栓塞以及低血糖,其中TIA和心律失常最常见。一过性的一氧化碳中毒也是少见的严重病因。当患者近期头晕反复发作,每次持续时间短(不到1小时),特别是当伴有其他神经系统局灶性体征时,需高度怀疑TIA。另外需注意,小脑下后动脉导致的脑卒中虽然是中枢源性EVS,也可出现听力下降。梅尼埃病表现为反复发作的头晕伴进行性听力下降,耳胀感及耳鸣。当头晕在无明显诱因时反复发作,且一直不伴有听力或神经局灶体征,需考虑偏前庭性偏头痛,且前庭性偏头痛患者出现头晕时,可伴或不伴头痛。 (3)创伤或中毒后的急性前庭综合征(t-AVS) 最常见的病因有头部创伤和中毒,其中药物(抗癫痫药)或毒品较常见,这些通过询问病史通常较易获得。一旦远离诱发因素,前庭症状便会逐渐好转。由于中毒导致的损伤常常是双侧的,因此,一些症状如眩晕,自发性眼震,头部运动不耐受可能都不明显。 (4)自发的急性前庭综合征(s-AVS) 典型的s-AVS表现为急性起病的头晕或眩晕,症状持续,可伴有恶心呕吐,行走不稳,眼震等,可持续几天到几周。头部运动可加重前庭症状,但和t-EVS不同,静息时仍有头晕。 s-AVS的常见病因是前庭神经炎,为一种周围性前庭神经病变,且不伴有听力丧失,如有听力丧失则成为迷路炎。需要排除的危险病因包括脑干、小脑或内耳的脑卒中,以及少见的情况如小脑出血。此外一些少见的病因如维生素B1缺乏以及李斯特菌性脑炎也须了解。 在脑卒中引起的s-AVS中,不同于既往的认识,实际上只有少于20%的脑卒中患者表现出局灶性症状。一些眼部体格检查(HINTS)在排除脑卒中时准确性甚至好于MRI。需要注意的是,仅存在眼震并不能区分是中枢性还是周围性病因,眼震的特征才是区分二者的重要线索。 相比于床边体格检查,神经影像学检查在s-AVS的病因探究上所起作用非常有限。头颅CT是最常用的检查,它在检测出颅内出血上有用,但在发现脑梗死方面并不敏感。但即使是MRI的DWI序列对早期梗死的检出敏感性也不高。比如对于以s-AVS为表现的脑卒中(梗死面积直径<1cm),MRI的DWI序列早期敏感性仅50%左右。因此,起病3-7天后重复MRI的DWI序列非常必要。目前对于哪些s-AVS患者应该在早期行头颅MRI检查还没有统一标准,但需注意的是头颅MRI的DWI序列可遗漏后颅窝的小梗塞灶。 (5)慢性前庭综合征 首先,焦虑状态经常表现为慢性头晕,且患者自己常不能意识到两者间的联系。其次,若慢性持续性头晕伴有体位改变相关的运动幻觉,双侧前庭功能障碍是首先需要考虑的诊断,可通过甩头试验进一步明确。另外,Mal de debarquement综合征表现为持续的不平衡感、摇摆或晃动,如同走在起伏的地面或吊桥上,乘船旅行是最常见诱因,有时乘飞机也可引起这些症状,当患者被动运动时(如驾驶汽车)不平衡的感觉会消失。最后,小脑性共济失调也可表现为亚急性(如副肿瘤综合征)或慢性(如脊髓小脑变性)起病的头晕,可通过共济失调查体及眼部查体进一步明确病因。 表5 常见头晕的临床特点,诊断以及治疗
在临床上,特别是急诊,“头晕”患者并不少见,且引起类似主诉的原因包括前庭器官异常,中枢性疾病,甚至心脏疾病,精神疾病等等。以往根据症状分类进行鉴别诊断的方法准确率并不高,因此,本文提出了TiTrATE流程,即基于Timing(时间),Triggers(诱发因素)和Targe Examinations(相应体格检查)的诊断方法。将“头晕”患者根据发病时间及诱发因素分为6种前庭综合征,再对每种综合征进行针对性的体格检查,从而更准确地得出诊断。下面是针对急性或亚急性起病“头晕”患者的诊断流程图,以供参考。 (图2:急性和亚急性起病头晕患者的诊断流程图) [参考文献] 1. Newman-Toker DE, Edlow JA.TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo.Neurol Clin. 2015 Aug;33(3):577-99. 2. Kerber KA, Baloh RW.The evaluation of a patient with dizziness.Neurol Clin Pract. 2011 Dec;1(1):24-33. 3. Post RE, Dickerson LM.Dizziness: a diagnostic approach.Am Fam Physician. 2010 Aug 15;82(4):361-8, 369. 4. Edlow JA, Newman-Toker D.Using the Physical Examination to Diagnose Patients with Acute Dizziness and Vertigo.J Emerg Med. 2016 Apr;50(4):617-28. 5. Bronstein AM, Lempert T, Seemungal BM.Chronic dizziness: a practical approach.Pract Neurol. 2010 Jun;10(3):129-39.
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